Genoptræningsfunktionen*
ved Brædstrup sygehus
* ) Genoptræningsfunktionen ved Brædstrup sygehus inkluderer Genoptræningsafdelingen med hertil knyttet fysio – / ergoterapi, lægelig betjening fra medicinsk afdeling, Brædstrup sygehus og ortopædkirurgisk afdeling, Horsens sygehus, logopædi, neuropsykolog, socialrådgiver samt anden patient-relateret service af Genoptræningsafdelingen.
INDEKS:
Ajourført august 2004
Genoptræningsfunktionen ved Brædstrup Sygehus, blev etableret 1. jan 1992, som led i omstruktureringer indenfor Vejleamt´s nordzone ( Horsens og Brædstrup sygehuse).
Genoptræningsfunktionen består af sengeafdeling D1, fysioterapien, ergoterapien, talepædagoger, socialrådgiver, neuropsykolog og læger.
Afdeling D1 blev oprettet med 18 senge til rehabilitering. De 9 senge for patienter med kirurgiske diagnoser, som hovedsageligt kom fra ortopædkirurgisk afdeling P5 ved Horsens Sygehus.
De øvrige 9 senge for patienter med medicinske / neurologiske diagnoser, hovedsageligt apopleksi. Disse patienter kom fra medicinsk afdeling P7 ved Horsens Sygehus og fra medicinsk afdeling ved Brædstrup Sygehus. Hvis der var ledig kapacitet, var det muligt at modtage patienter fra den øvrige del af amtet.
Behovet for medicinsk / neurologisk rehabilitering oversteg imidlertid kapaciteten. I februar 1996 blev Genoptræningsafdelingen derfor udvidet med 10 medicinske / neurologiske sengepladser. Afdelingen blev i samme forbindelse flyttet til nye lokaler, beliggende tæt op ad ergo-/fysioterapien. Denne placering betyder, at det er let for personale og patienter at opnå kontakt med de forskellige faggrupper.
Den 12. november 1997 vedtog Nordzoneledelsen, at genoptræningsfunktionen skulle ledes af en funktionsledelse og et funktionsråd, hvor funktionsledelsen står for den daglige drift. Funktionsrådet er siden nedlagt. Pr. 01.05.2004 refererer funktionsledelsen for genoptræningsfunktionen til medicinsk afdelingsledelse. Overfysioterapeut og ledende ergoterapeut er fortsat selvstændige ledere for hhv. fysioterapien og ergoterapien.
Når det drejer sig om de medicinske / neurologiske senge, modtager vi primært patienter fra Vejle Amts Nordzone. Vi kan imidlertid også modtage patienter fra andre dele af amtet, evt. udenamts, i den udstrækning sengekapaciteten tillader dette.
I 1994 og 1997 var personale repræsenterende samtlige faggrupper på 2 studieture. Den første gik til Burgau i Tyskland, den anden til Inspital i Bern i Schweiz og til Centre de Réadaption de Mulhouse i Frankrig.
På disse studieture blev vi inspirerede til hvordan vi kunne udvikle os til også at omfatte et neurorehabiliteringsafsnit.
1. maj 2000 blev 2 medicinske / neurologiske senge midlertidigt konverteret til neurorehabilitering af patienter med et særligt behov, eksempelvis kranietraumepatienter. Der blev tilført personaleressourcer til at dække det øgede personalehov hos disse patienter.
Vejle Amtsråd vedtog i marts 2000 et kommisorium for en arbejdsgruppe, der fik til opgave at beskrive et specialiseret rehabiliteringstilbud – placeret på Brædstrup sygehus – til patienter fra Vejle amt med erhvervet moderat til svær hjerneskade. På grundlag af arbejdsgruppens rapport har vi pr. 1. oktober 2003 indviet et nybygget afsnit med 6 senge til længerevarende neurorehabilitering af patienter med moderat til svær hjerneskade efter hovedtraume, subarachnoidal-blødning og tilgrænsende lidelser.
Rehabilitering er en planlagt proces med det klare mål at hjælpe patienten til at genvinde sin mestringsevne. Rehabiliteringen sigter på at give patienten den nødvendige assistance til at opnå og bevare højst mulige funktions- og mestringsevne i forhold til kropsniveau, aktivitetsniveau og deltagelse i samfundet.
Formål med rehabilitering som specialfunktion:
· at modtage patienter med behov/potentiale for genoptræning
· at udvikle og vedligeholde en høj standard
· at udnytte patientens ressourcer mest muligt
· at sikre et godt kendskab til og samarbejde med eksterne samarbejdspartnere
at patienten i videst muligt omfang genvinder fysiske, psykiske, cognitive og sociale funktioner
- Struktur: ( De fysiske rammer )
Genoptræningsafdelingen D1
Afdelingen er renoveret i april 1996 og fremstår i lyse og glade farver. Der er billeder på væggene og blomster er placeret rundt på afdelingen og stuerne. Toiletter og badeforhold er indrettet under hensyntagen til patienternes handicap, brugen af hjælpemidler og personalets arbejdsmiljø.
I 2003 er tilbygget en ny fløj til neurorehabilitering.
Afdelingen har 34 senge, fordelt på 9 ortopædkirurgiske, 19 medicinske/neurologiske og 6 neurorehabiliterings patienter.
De 34 senge er fordelt på:
- 2 stk 3 sengsstuer
- 3 stk 2 sengsstuer
- 22 stk 1 sengsstuer
hvilket sikrer, at mange patienter kan få enestue.
Den oprindelige afdelingen er i øvrigt indrettet med:
- spise-/dagligstue med buffet
- rygestue
- aktivitetsrum
- talepædagogernes lokaler
- toilet og baderum
- skyllerum
- depot
- tøjdepot
- afdelingskontor
- sekretærkontor
- konferencerum
- personalrum
Tilbygningen er indrettet med :
- 8 sengestuer ( 1 sengsstuer )
- spise-/dagligstue
- terapi-/træningsrum
- toilet og baderum
- depot
- skyllerum
- vagtrum
- kontorer
- konferencerum
- personalrum
Patienter og personale er inddelt i 4 grupper, hvilket bevirker, at patienter/pårørende og personale kan arbejde tæt sammen.
Afdelingen har ingen faste besøgstider, dog henstilles at der er ro fra kl. 12 -14. Pårørende opfordres til at følge træningen og til at deltage i hverdagens daglige gøremål
Fysioterapien
Fysioterapiens lokaler er beliggende i umiddelbar nærhed af Genoptræningsafdelingen og fremtræder lyse og venlige.
Der er 2 store træningslokaler, et separat behandlingsrum, gangareal med gangbarre, varmtvandsbassin med tilhørende omklædnings- og badefaciliteter samt diverse depoter og servicerum.
Der er personalerum fælles med ergoterapien.
Alle rum er renoverede i 1996, med varme farver, kunst på væggene og grønne planter.
Ergoterapien
Ergoterapien er renoveret i 1996 og er beliggende side om side med genoptræningsafdelingen og fysioterapien. Ergoterapien har ét stort træningsrum, et træningskøkken og computer til træning af patienterne. Fælles personalerum med fysioterapien.
Personalet arbejder sammen i 4 tværfaglige teams. Disse er i dag- og aftenvagterne tilknyttet hver en patientgruppe. Nattevagterne dækker hele afdelingen.
Normering
Læger
Siden 1.6.2004 har en af medicinsk afdelings afdelingslæger været fast tilknyttet genoptræningsfunktionen, og neurologisk speciallægekonsulent er tilknyttet afsnit for neurorehabilitering 1 dag ugentligt.
Afdelingen serviceres desuden af læger fra medicinsk og ortopædkirurgisk afdeling efter behov.Sygeplejegruppen Bruttonormering i gruppe 1-3 er 22,93 stilling incl. stillingen som afdelingssygeplejerske. Heraf bruges 0,22 stilling til praktikvejlederfunktion. Brutttonormeringen i gruppe 4 er 12,0 stilling, heri er ikke indregnet timer til ledelse. Fysioterapeuter Til gruppe 1 - 3 er der 3,9 stilling og 0,87 medhjælperstilling. Til gruppe 4 er normeret 4,0 stilling Ergoterapeuter Bruttonormering 3,23 stillinger til gruppe 1 og 3, 4,00 stillinger til gruppe 4. Gruppe 2 får i gennemsnit 1½ times konsulentbistand på hverdage fra gruppe 4. Aktivitetsmedarbejder
0,81 stilling Pædagog
0,60 stilling Talepædagog
1,20 stilling, dækker hele genoptræningsfunktionen og apopleksiafsnittet A2 Socialrådgiver 0,30 stilling til gruppe 4 Neuropsykolog
0,40 stilling Sekretær 0,81 stilling
Udviklingstiltag.
Siden oprettelsen af afdeling D1 i 1992 er der til stadighed blevet arbejdet med at forbedre såvel behandlingen som plejen. Der er arbejdet internt i de forskellige faggrupper bl.a. med ny sygeplejejournal, terapeutisk status, tværfaglig visionsgruppe mm. Desuden arbejdes der med projekter, der kan optimere patientbehandlingen og samarbejdet. I perioden 01.06.04 til ultimo 2005 afvikles hjemmetræningsprojekt for apopleksipatienter, med det formål at undersøge omkostningseffektiviteten af træning på sygehus suppleret med hjemmetræning i forhold til træning alene på sygehus.
Personale ved genoptræningsfunktionen har deltaget i udarbejdelsen af filmen ”Slagtilfælde”, har udviklet arbejdsdokumentet ”Fra halv til mere hel” , arbejdsbeskrivelsen ”Hele vejen hjem” og kvalitetsudviklingsprojektet ”Skal apopleksipatienter sulte?”
Funktionsledelsen deltager i erfaringsforum for genoptræningsafdelinger i Jylland og på Fyn.
Der sker en løbende undervisning af personale, dels som intern undervisning, dels ved deltagelse i kurser og uddannelse.
Nøgleordene i holdningen til genoptræningen:
- træning nytter altid.
- træning indbefatter hele mennesket ( fysisk, psykisk, socialt ).
- alt, hvad der foregår, er træning.
- patienten er den centrale.
- træning starter ved indlæggelsen.
Med disse nøgleord for øje skal afdelingens tværfaglige samarbejde opbygges. Nøgleordene føres over i praktiske handlinger af hele personalet, der har kendskab til og arbejder ud fra teorierne, beskrevet af henholdsvis K. og B. Bobath, F. Affolter og K. Coombes. Principperne anvendes i alle døgnets 24 timer.
Affolter konceptet:
Er udviklet af Felicia Affolter, schweizisk lærer, psykolog og talepædagog.
Konceptet bygger på en antagelse af at al menneskelig aktivitet sker på baggrund af sensomotorisk information. Med korrekt taktil og kinæstetisk input bedres mulighederne for at få det korrekte output.
Den hjerneskadede patient er ikke i stand til at indhente adequat sensomotorisk information til at udføre hensigtsmæssige handlinger. Perceptionsforstyrrelser er således den væsentligste årsag til den hjerneskadede patients problemer.
Manglende information fra omgivelserne kan medføre øget tonus, angst, motorisk uro, aggresivitet og nedsat motivation hos patienten.
Affolter konceptet tager i arbejdet med hjerneskadede patienter udgangspunkt i at genlære via sensoriske stimuli, ikke kun ved påvirkning af syn og hørelse, men gennem stimulation af den taktile og kinæstetiske sans.
Patienten skal lære at organisere informationer og problemløse. Omverdenen bygges op omkring patienten, så der er en tydelig afgrænsning. Lejringskasser og – packs benyttes som hjælp til at give taktil og kinæstetisk information.
Behandlingen skal foregå 24 timer i døgnet, og varetages af hele det tværfaglige team omkring apopleksipatienten.
Mål:
· Via dagligdagens aktiviteter at hjælpe patienten til at organisere de informationer, som hjernen modtager, og herigennem gøre patienten i stand til at danne hypoteser og problemløse
· At reetablere cognitive og fysiske funktioner
· At patienten bliver så selvhjulpen som mulig
Bobath konceptet:
Coombes konceptet:Er udviklet af ægteparret Carl og Bertha Bobath, der var henholdsvis neurolog og fysioterapeut.
Grundtanken er, at hjernen er et organ for perception og integration, og at den kan lære og omorganisere hele livet, idet CNS reorganiserer sig og kan genetablere tabte funktioner.
Ved en apopleksi sker der forstyrrelser i hjernens ydeevne, og tidligere indarbejdede funktioner hæmmes eller mistes.
Konceptet tager udgangspunkt i normale bevægemønstre. Det er således vigtigt at normalisere tonus og nedsætte patientens eventuelle kompensatoriske strategier.
Det grundlæggende for enhver bevægelse er at skabe god postural kontrol, herunder sikre en så god kropssymmetri som muligt. Det er derfor vigtigt at inddrage patientens afficerede kropsdele i alle funktioner. Hensigtsmæssig lejring, der varieres døgnet rundt for at forhindre smerter og kontrakturer, samt for at normalisere tonus er en vigtig del af konceptet.
Behandlingen skal foregå 24 timer i døgnet, og varetages af hele det tværfaglige team omkring apopleksipatienten.
Enhver håndtering af patienten har udgangspunkt i normale bevægemønstre og disse understøttes, faciliteres og guides i dagligdags funktioner.
Der lægges stor vægt på tidlig opnåelse af siddende og stående stilling.
Målet med behandlingen:
· Normalisering af patientens normale posturale refleksmekanisme
· Integrering af begge patientens kropshalvdele
· Vægtbæring, balance og gangfunktion
· Normalisering af patientens sensoriske input
· Organisering og normalisering af muskeltonus, så patienten igen kan fungere som et hele
· Forebygge spasticitet, associerede reaktioner og massesynergier
· Genindlære normale bevægemønstre
Er udviklet af Kay Coombes, engelsk talepædagog.
Konceptet sigter mod rehabilitering af ansigt, mund og svælg.
Ansigtets og mundens funktioner spiller en vigtig rolle såvel kosmetisk som funktionelt.
Apopleksipatienten har et stort behov for at få stimuleret normale funktioner i forhold til at spise, drikke og tale, samt i forhold til mimik.
Konceptet indeholder bl.a. en grundig analyse af patientens tonusforhold i truncus, ansigt, mund og svælg, samt patientens synkeproces i forskellige udgangsstillinger.
Forudsætningen er en god siddestilling med adequat støtte, således at hoved og hals er afslappet, symmetrisk og let foroverbøjet. Støtte gives i form af god ryg- og sidestøtte samt eventuel kæbegreb.
Mål med behandling:
· Krops- og hovedkontrol
· Kroppens udgangsstilling
· Stimulering af bl.a. hoste- og synkerefleksen
· Vejrtrækningsteknik
· Normalisering af ansigts muskulatur
· Normalisering af mund- og svælgmuskulatur
· Mundhygiejne
· Evnen til at spise og drikke
· Evnen til at tale
Den talepædagogiske bistand
tager teoretisk udgangspunkt i "Cognitive rehabilitation" af Sohlberg og Mateer. Specialuddannelsens indhold er derfor rettet mod:
afatiske forstyrrelser ( ad modum Bostonskolen og Luria )
ikke afatiske kommunikationsproblemer
agnosi, apraksi, neglect, opmærksomheds-, indlærings- og hukommelsesforstyrrelser
organisk betingede og reaktive emotionelle problemer efter hjerneskade, hjerneskadens psykosociale følger
iagttagelse / rehabilitering, terapi / specialpædagogik / socialpædagogik
samarbejde med andre instanser, pårørende, selvhjælpsgrupper
Retur til indeksVisitation til ortopædkirurgisk rehabilitering ( 9 ortopædkirurgiske senge )
Visitation foretages af ortopædkirurgisk afdeling, Horsens Sygehus.
Visitation til medicinsk / neurologisk rehabilitering ( 19 medicinske / neurologiske senge )
1. Afdelingen modtager primært patienter med neurologiske sygdomme, fortrinsvis apopleksi. Andre patientgrupper kan dog efter individuel vurdering og afhængig af afdelingens pladssituation, modtages til rehabilitering. Afdelingen modtager ikke børn.
2. Afdelingen modtager patienter, som efter henvisning / aftale overflyttes fra andre afdelinger. Der modtages ikke akutte patienter.
3. Afdelingen modtager fortrinsvis patienter fra Vejleamt´s nordzone. Hvis pladssituationen tillader det, kan modtages patienter fra andre dele af Vejleamt.
4. Følgende forhold skal i øvrigt være opfyldt inden indlæggelse på neurorehabiliterings- /genoptræningsafdelingen:
a) Patientens nedsatte funktionsniveau skal for en væsentlig del være betinget af neurologisk sygdom. Patienter modtages således ikke hvis det nedsatte funktionsniveau for en væsentlig del skyldes svækkelse af anden årsag, f.eks. som følge af langvarigt sengeleje, større vægttab, canser eller anden kronisk sygdom.
b) Der skal være rimelig udsigt til, at rehabiliteringen kan bedre patientens funktionsniveau.
c) Patienten skal kunne deltage aktivt i den intensive, tværfaglige rehabilitering.
d) Patientens samlede tilstand skal være stabiliseret. Dvs. minimum 1 døgn uden progression af neurologiske udfald og somatiske, især kardiovaskulært / respiratorisk så stabil, at patienten kan forventes at klare sig med lægetilsyn højst 2 – 3 gange ugentligt.
5. Visitationsprocedure:
a) Patienter indlagt i medicinsk afdeling, Brædstrup Sygehus: Patienten visiteres, når der foreligger en tværfaglig vurdering, herunder med beskrivelse af forhold nævn tunder pkt. 4.
b) Patienter indlagt i medicinsk afdeling Horsens: Patienten visiteres som hovedregel efter tværfaglig vurdering ved læge, fysioterapeut, ergoterapeut, sygeplejepersonale og evt. talepædagog – herunder også beskrivelse af forhold nævnt under pkt. 4. (Anvend skemaet ”Visitation og henvisning til neurorehabilitering” / Brædstrup Sygehus). Patienter modtages kun i dagtiden, mandag til fredag.
c) Patienter indlagt i andre sygehusafdelinger: Afdelingen henviser patienten vedlagt en tværfaglig vurdering ved læge, fysioterapeut, ergoterapeut, sygeplejepersonale og evt. talepædagog. (Anvend skemaet ”Visitation og henvisning til neurorehabilitering” / Brædstrup Sygehus). Patienter modtages kun i dagtiden, mandag til fredag.
d) Patienter fra primærsektoren: Som hovedregel kan patienter fra primærsektoren ikke indlægges direkte på afdelingen. Den praktiserende læge kan efter aftale henvise til en kortvarig indlæggelse på medicinsk afdeling, hvor patienten så vil blive vurderet tværfagligt. Såfremt vi her vurderer patienten egnet til rehabilitering, vil han / hun enten blive overflyttet direkte til genoptræningsafdelingen eller udskrevet med henblik på senere indlæggelse, -afhængig af pladssituationen.
I særlige tilfælde kan det blive aktuelt at tilse en patient på den henvisende sygehusafdeling samt at tale med personalet og evt. pårørende. Det vil dreje sig om patienter, hvor vi ud fra henvisningen vurderer, at der enten kan blive tale om en større træningsindsats med særlige behov eller at patienten har et meget komplekst sygdomsforløb / -billede. Herved håber vi at kunne gøre forløbet mere sammenhængende med en bedre modtagelse på afdelingen og et mere effektivt rehabiliteringsforløb.
6. Patienter, som viser sig ikke at kunne profitere af rehabiliteringen eller ikke kan rehabiliteres yderligere vil blive tilbageflyttet til deres sygehus-stamafdeling, såfremt han / hun ikke kan udskrives straks og direkte fra neurorehabiliterings- / genoptræningsafdelingen.
Visitation til neurorehabilitering ( 6 neurorehabiliteringssenge, amtsfunktion )
Patientgrundlag:
Patienter med moderat til svær hjerneskade, som følge af:
· Hjernekvæstelse
· Traumatisk intrakraniel blødning
· Subarachnoidalblødning
· Infarkt eller hæmorrhagi (specielle former )
· Kraniefraktur, kvælning, drukning eller elektrisk stød
Afdelingen modtager primært patienter bosat i Vejle amt og henvist fra amtets sygehusafdelinger, Hammel Neurocenter og udenamts sygehuse.
Patienter der kan henvises:
1) Alder > 15 år.
2) Moderat til svær hjerneskade:
· Et sygdomsbillede med diffuse intellektuelle, fokale kognitive, emotionelle og / eller adfærdsmæssige forstyrrelser udover fysiske udfald (lammelser, føleforstyrrelser, synsfeltudfald, balanceproblemer).
· Forventet rehabilitering af minimum 1 måneds varighed.
3) Neurokirurgisk færdigbehandlet og somatisk stabil: Dvs. sufficient respiration og kardiovas-kulært / respiratorisk så stabil, at patienten ikke har behov for dagligt lægetilsyn.
Afdelingen kan modtage patienter med tracheostomi eller gastrostomisonde.4) Primære ortopæd- eller andre kirurgiske indgreb skal som hovedregel være overstået således, at den fortsatte behandling og kontrol kan varetages ved tilsyn. Evt. planlagte operationer tidligst 1 måned efter overflytningen.
5) Ud fra en samlet vurdering af patient, sygdomsforløb og prognose må der være en rimelig udsigt til, at patienten kan få udbytte af et genoptræningsforløb.
Det er forudsat, at:
· Patienten skal være vågen
· Patienten skal have vist begyndende evne til at medvirke i træningen.
Patienter der ikke modtages:
1) Patienter der er bevidstløse eller i vegetativ tilstand.
2) Patienter med kroniske eller fremadskridende sygdomme, som kan hindre genoptræning.
Samarbejde med patient og pårørende:
Patient og/eller pårørende inddrages i samarbejdet omkring overflytningen til neurorehabiliterings- / genoptræningsafdelingen. Der vil være mulighed for at besøge afdelingen inden overflytning.
Henvisning:
Der skal foreligge en aktuel, tværfaglig statusvurdering af patienten og en journalkopi. Der vil ofte være behov for tilsyn fra neurorehabiliteringsfunktionen inden overflytning, for at sikre kontinuitet og optimere en evt. ventetid inden overflytningen.
Tidspunkt for overflytning:
1. Aftales efter skriftlig henvisning eller tilsyn.
2. Ventetid kan forekomme.
Overflytning kan kun finde sted på hverdage og i dagtiden.
Samarbejde mellem Vejle Amt og Hammel Neurocenter:
Hvis en sygehusafdeling i Vejle amt har en patient med moderat til svær erhvervet hjerneskade og overvejer henvisning til Hammel, kontaktes neurorehabiliterings- / genoptræningsafdelingen, inden henvisning til Hammel stilles patient / pårørende i udsigt. Efter telefonisk kontakt eller tilsyn fra neurorehabiliterings- / genoptræningsafdelingen vurderes, hvorvidt patienten alternativt kan modtages i Brædstrup.
Hvis patienten findes egnet til Hammel og er indlagt på1. neurologisk afdeling i Vejle, henviser afdelingen selv til Hammel og sender kopi til klinikchefen
2. anden sygehusafdeling, henviser / bekræfter klinikchefen visitationen af patienten til Hammel og sender kopi til afdelingen.
Når patienten overflyttes til Hammel bedes afdelingen orientere neurorehabiliterings / genoptræningsafdelingen ved at sende et brev med patientens data og dato for overflytningen.
Hvis der er ventetid på overflytning til Hammel: Enten overflyttes patienten til neurorehabiliterings- / genoptræningsafdelingen eller forbliver på neurologisk - / anden sygehusafdeling i ventetiden. Hvis patientens tilstand i løbet af ventetiden bedres så meget, at Hammel ikke længere er relevant , vil henvisningen til Hammel blive annulleret. Dette sker i samarbejde med neurorehabiliterings- / genoptræningsafdelingen.
Egnede patienter med de sværeste hjerneskader behandles i den tidlige fase på Hammel Neurocenter. Den fortsatte sygehusbaserede rehabilitering af disse patienter, bosat i Vejle amt, foregår i Brædstrup. Der er derfor udarbejdet en samarbejdsaftale, som skal sikre fælles evaluerings - / dokumentationssystemer og træningsprincipper. Herved sikres, at overflytningen foregår på en kontinuerlig og fagligt tilfredsstillende måde.
Ortopædkirurgiske patienter
Under hele forløbet er der tæt samarbejde og dialog med patient og pårørende.
Visitation på afdeling P5
Patienten meldes til D1
Forberede modtagelse af patient
Indlæggelsesforløb
Kerneydelse:
* Undersøgelse og observation ved de enkelte faggrupper
* Pleje / træning / behandling
* Social udredning og iværksættelse af tiltag
* Stuegang
* HjemmebesøgKommunikation:
* Lægesamtale
* Instruktion / vejledning / undervisning af pårørendeKoordination:
* Målsætningsmøde
* Konference
* GruppemødeKontinuitet:
* Fremtidsmøde
* Evt. ophold i hjemmet aftales individuelt
Udskrivelse
Kerneydelse:
* UdskrivningssamtaleKommunikation:
* Skriftlig statusKoordination: Kontinuitet:
* Udskrivningskonf.
* Genoptræningsplan
* Udskrivningsskema
* Vejledning af de faggrupper, der skal tage over
* Medicinliste
Forberedelse af ny patient.
- Visitation fortages af Ortopædkirurgisk afdeling P5, der også vurderer forventet varighed af indlæggelsen.
- Personalet sætter sig ind i patientjournalen via EPJ før modtagelse af patienten
Overflytningsdagen
- Sygeplejepersonalet klargør sengestuen inden patienten ankommer
- Modtagelse af patient og evt. pårørende samt rundvisning
- Udlevering af eventuelle hjælpemidler.
2. dag- eller først kommende hverdag
- første individuelle træning hos fysioterapeuten
Indlæggelsesforløbet
- Senest 5 hverdage efter indlæggelsen afholdes målsætningsmøde med deltagelse af patient, eventuelle pårørende, fysioterapeut, plejepersonale og eventuelt ergoterapeut, hvor der opstilles mål for indlæggelsen.
- Stuegang hver onsdag, med deltagelse af ortopædkirurgiske læge fra P5 og sygeplejerske fra afdelingen. Fysioterapeut og ergoterapeut deltager efter behov.
- Ugentlige gruppemøde i det tværfaglige team med evaluering patientens helhedssituation og planlægning af videre forløb, herunder konkret aftaler
- Kontakt til hjemkommunens distriktsergoterapeut og eventuelt hjemmeplejen med henblik på hjemmets indretning efter udskrivelse.
- Eventuelt hjemmebesøg efter individuelle behov, med deltagelse af patient, pårørende, fysioterapeut, distriktsterapeut og eventuelt visitator fra hjemkommunen, hvor der afklares fremtidige behov for hjælpemidler og nødvendige boligændringer inden udskrivelsen
Udskrivning
- Udskrivning planlægges i så god tid som muligt. Der henvises til samarbejdsaftale med de enkelte kommuner.
- Udskrivningskonference ved behov, med deltagelse af patienten, pårørende, fysioterapeut, plejepersonale, eventuelt ergoterapeut og visitationssygeplejerske fra hjem kommunen. Ved behov kan der deltage en socialrådgiver.
- Der fastlægges udskrivelsesdato
- Udskrivelse fra genoptræningsafdelingen
Patientdagen.
Morgen:
§ Patienten vækkes / står op
§ Personlighygiejne, hvor den enkelte efter evne udfører det de selv kan, ellers assistance fra plejepersonalet.
§ Morgenmad i dagligstuen
§ Gangtræning til morgenmaden for de patienter som kan. Hvis personalet har mulighed hjælpes med gangtræning.
Formiddag:
§ ½ times individuel træning ved fysioterapeuten
§ Fælles gymnastik i fysioterapien
§ I begyndelsen af indlæggelsen undersøger ergoterapeuten patientens ADL-funktionsniveau og vurderer, om der skal iværksættes et træningsforløb ved ergoterapeut, eller om der er behov for vejledning af patient og eventuelt sygeplejepersonale ved ergoterapeut.
§ Stuegang onsdage 10.00-12.00
Middag:
§ Frokost
§ Gangtræning til og fra frokost for de som kan. Personalet hjælper ved behov
§ Middagshvil efter ønske
Eftermiddag:
§ De som ikke har trænet ½ time med fysioterapeuten om formiddagen træner.
§ Selvtræning efter aftale i fysioterapien, eksempelvis i gangbarren eller cykeltræning.
§ Der serveres eftermiddagskaffe i dagligstuen
Aften:
§ Aftensmad.
§ Der er ingen planlagte træningstider om aftenen. Den enkelte gangtræner efter evne.
§ Aftenskaffe.
§ Hjælp efter behov når man ønsker at gå i seng
Det tværfaglige samarbejde.
Kerneydelse:
Sygeplejepersonale
Der arbejdes på baggrund af Virginia Hendersons behovsområder.
Sygeplejersken har særligt fokus på
- modtagelse af patient og pårørende
- smertebehandling
- vejlede og motivere til træning
- lejring
- mobilisering
- vurdering af ernæring og væskeindtagelse, kostregistrering og handleplan
- observation af legemestemperatur med fokus på infektion, antibiotisk behandling
- pleje af hud med henblik på decubitusforebyggelse
- sårpleje
- udskillelse af affaldsstoffer
- medicindosering
- beskæftigelse
- sikre en god søvn og hvilepauser efter behov
Fysioterapeut
- fysioterapeutisk undersøgelse
- afdække patientens ressourcer og motivation
- informere / vejlede om patienten omkring dennes problemer
- mobilisering til og fra seng
- træning af balance, stabilitet, stand- og gangfunktion, styrketræning, gymnastik, udspænding og afspænding
- vurdering af behov for hjælpemidler
- hjemmebesøg
- udarbejdelse af genoptræningsplaner
- udarbejdelse af status
Læge
- stuegang med efterfølgende ordinationer incl. medicin
- smertebehandling
- vurdering af status og belastning efter fraktur
- sårvurdering / behandling
- motivation af patienten
- demensvurdering
- røntgenkontrol af frakturer / osteosyntese materiale
- plejehjemsansøgninger
- beslutning om tilbageflytning til P5
- henvisning til bandagist
- udarbejdelse af epikrise
Ergoterapeut
- ADL-funktionsniveau
- Kropsniveau
- Aktivitet og deltagelse
- kognitivt funktionsniveau
- Kropsniveau
- Aktivitet og deltagelse
- socialt / emotionelt funktionsniveau
- behov for hjælpemidler
- Ansøgning
- Instruktion
- Træning
- hjemmebesøg
- hjemmetræning
- scoring af patientens funktions- og færdighedsniveau
- udarbejdelse af genoptræningsplan
Koordination
- koordinering af patientforløbet med patient, pårørende, interne og eksterne samarbejdspartnere
- gruppemøde
- evt. behandlermøde
- stuegang
- lægen deltager normalt ikke i møder
- lægen koordinerer behandlingsforløbet med relevante faggrupper
Kontinuitet
- målsætningsmøde
- fremtidsmøde
- vurdering af udskrivningstidspunkt
- udskrivningsmøde
Kommunikation
- information og vejledning til patient og pårørende
- dialog med patient og pårørende
- monofaglig og tværfaglig dokumentation
Tværsektorielt samarbejde
Så tidligt som muligt i forløbet tages kontakt til patientens primærkommune med henblik på at etablere et samarbejde.
Kommunen anmodes om at udpege en ansvarlig koordinator for den del af patientforløbet, der ligger efter udskrivning. Dette med henblik på at sikre den bedst mulige kontinuitet og koordination mellem sygehus og kommune så tidligt som muligt i forløbet.
Det tværfaglige team udarbejder med jævne mellemrum beskrivelse af patientens aktuelle status og forventede behov for tiltag / støtte ved udskrivning fra sygehus.
Den kommunale koordinator er ansvarlig for den del af forløbet, der ligger efter udskrivning fra sygehuset.
For at forberede udskrivelsen bedst muligt, kan der under indlæggelsen ofte være behov for at patienten afprøver ophold i hjemmet, hjemmebesøg og eventuelt hjemmetræning. Disse aktiviteter foregår i samarbejde med primærkommunen.
Udskrivelse
Planlægges i så god tid som muligt.
Der henvises til Samarbejdsaftalen.
Apopleksipatienter
Patientforløbet.
Under hele forløbet er der tæt samarbejde og dialog med patient og pårørende.
Flowdiagram.
Henvisning
Forberede modtagelse af patient
|
Indlæggelsesforløbet |
 |
|
|
|
Kerneydelse: |
Kommunikation: |
Koordination: |
Kontinuitet: |
|
|
|
|
Udskrivningsforløb |
|
|
|
|
| Kerneydelse: - udskrivningssamtale |
Kommunikation: - udarbejde status - medicinliste - epikrise |
Koordination: - etablering af boligændringer - fremskaffelse af hjælpemidler |
Kontinuitet: - udskrivningskonf. med eksterne samarbejdspartnere - udskrivningsskema - planlægning af dagligdag efter udskrivelsen - genoptræningsplan - vejledning af de faggrupper, der skal tage over - epikrise |
Patientdagen.
Morgen:
§ Morgentoilette
§ Morgenmad
Formiddag:
§ Træning efter fastlagt skema, formiddag og/eller eftermiddag
Middag:
§ Frokost i spisegrupper
§ Middagshvil
Eftermiddag:
§ Træning efter fastlagt skema
§ Eftermiddagskaffe
Aften:
§ Aftensmad i spisegrupper
§ Aftenkaffe
Det tværfaglige samarbejde.
Kerneeydelse
Sygeplejepersonale
Der arbejdes på baggrund af Virginia Hendersons behovsområder.
Sygeplejersken har særlig fokus på
- modtagelse af patient og pårørende
- smertebehandling
- vejlede og motivere til træning
- arbejde problemløsende i forhold til mobilisering
- vurdering af ernæring og væskeindtagelse, herunder kostregistreringt, handleplan og FOTT-grundstimulation
- pleje af hud med henblik på decubitusforebyggelse
- sårpleje
- udskillelse af affaldsstoffer
- medicindosering
- beskæftigelse
- socialt samspil
- kognition
- arbejde problemløsende i forhold til lejring
- sikre en god søvn og hvilepauser efter behov
- observation af bevidstheds- og funktionsniveau
- scoring af patientens funktions- og færdighedsniveau
Se i øvrigt kliniske retningslinier / Vejle amts apopleksiprogram
Fysioterapeut
- undersøgelse med særligt fokus på neuromuskulært funktionsniveau
- træning / behandling
- scoring af patientens funktions- og færdighedsniveau
- analysere forflytninger og lejringer
- analysere, afprøve og træne i brug af hjælpemidler til mobilitet (kropsbårne og ikke kropsbårne) og forflytning
- arrangere, gennemføre og dokumentere hjemmebesøg
- arrangere, gennemføre og dokumentere hjemmetræning
- udarbejdelse af genoptræningsplan
- udarbejdelse af status
Se i øvrigt kliniske retningslinier / Vejle amts apopleksiprogram
Ergoterapeut
Undersøgelse og behandling / træning
- Facio Oralt funktionsniveau
- spisning
- mimik
- udgangsstilling / siddestilling
- ADL-funktionsniveau
- kropsniveau
- aktivitet og deltagelse
- kognitivt funktionsniveau
- kropsniveau
- aktivitet og deltagelse
- socialt / emotionelt funktionsniveau
- behov for hjælpemidler
- ansøgning
- instruktion
- træning
- hjemmebesøg
- hjemmetræning
- scoring af patientens funktions- og færdighedsniveau
- udarbejdelse af genoptræningsplan
- udarbejdelse af status
Se i øvrigt kliniske retningslinier / Vejle amts apopleksiprogram
Talepædagog
- taleundersøgelse og vurdering
- taleundervisning
- afsai
- dysartri
- aleksi
- agrafi
- akalkuli
- mundstimulering
- psykisk støtte
- bekymringssamtale
- massage
- udskrivningsstatus
Se i øvrigt kliniske retningslinier / Vejle amts apopleksiprogram
Læge
- klinisk og neurologisk undersøgelse og status
- udarbejder plan for diagnostik, observation, undersøgelser og lægelig behandling
- stuegang
Se i øvrigt kliniske retningslinier / Vejle amts apopleksiprogram
Koordination
- ugeskema / dagsplan for den enkelte patient
- tværfaglig konference
- internt behandlermøde
Kontinuitet
- målsætningsmøde
- fremtidsmøde
- behandlermøde med eksterne samarbejdspartnere
- udskrivningsmøde
- sikre implementering af patientens opnåede færdigheder
- vurdering af hensigtsmæssig tidspunkt for udskrivelse
- udarbejdelse af udskrivningsskema
Kommunikation
- information og vejledning til patient og pårørende
- dialog med patient og pårørende
- psykisk støtte til pårørende
Møde
Formål Indhold Kommentarer Deltagere Tid Tværfaglig konference
At koordinere det tværfaglige samarbejde og den overordnede behandling
Evaluere og justere indlæggelsesforløbet
Drøftelse af relevante problemstillinger omkring den enkelte patient.
Opfølgning på målsætningsmøder, behandlermøder, hjemmebesøg, fremtidsmøder, udskrivningsmøder.
Stillingtagen til udskrivningstidspunkt / længde af fortsat indlæggelsesforløb.
Udvalgte patienter drøftes:
Lægen leder konferencen og har flg. opgaver:
Sikre at Patienten bliver drøftet tværfagligt
Konklusioner, aftaler samt andre væsentlige forhold som drøftes journalføres
Genoptrænings- forløbet bliver evalueret og målsætning evt. revideret
Konferencen forløber struktureret inden for den afsatte tid til sikring af gensidig information, koordination af genoptræning og et effektivt patientforløb.
Læge
Plejepersonale
Fysioterapeuter
Ergoterapeuter
Talepædagog
Eventuelt:
Socialrådgiver
Neuropsykolog
Gruppe 1: torsdag kl. 13 – 14.
Gruppe 3: tirsdag kl. 13 – 14.
Målsætnings-møde
Se Hele Vejen Hjem (se bilag 2)
Se Hele Vejen Hjem
I enkelte tilfælde, hvor særlige omstændigheder taler herfor, kan mødet afholdes uden patientens deltagelse.
Patient
Evt. pårørende
Plejepersonale
Fysioterapeut
Ergoterapeut
Evt. flg. når særlige hensyn taler herfor:
Talepædagog
Læge
Der afsættes 1 time.
Behandler-møde
At sikre koordination og kontinuitet i patientforløbet.
Afklaring af faglige og samarbejdsmæssige problemstillinger.
Kan afholdes enten som internt behandlermøde eller eksternt behandlermøde. Sidstnævnte betyder deltagelse af eksterne samarbejds-partnere.
Relevante faggrupper fra det tværfaglige team.
Ved eksterne behandlermøder deltager relevante samarbejdspartnere. Den primær-kommunale sagsbehandler / koordinator er selvskrevet.
Ad hoc
Fremtidsmøde
Hele Vejen Hjem
Hele Vejen Hjem
Patient
Evt. pårørende
Relevante faggrupper fra det tværfaglige team.
Relevante eksterne samarbejdspartnere
Ad hoc
Udskrivnings-møde
Hele Vejen Hjem
Hele Vejen Hjem
Patient
Evt. pårørende
Relevante faggrupper fra det tværfaglige team.
Relevante eksterne samarbejdspartnere
Ad hoc
Tværfagligt personalemøde
At sikre fælles arbejdsgrundlag i hele afdeling D1
Drøftelse af relevante områder for hele afdelingen.
Igangsætte udviklingstiltag mv. for hele afdelingen.
Kvalitetssikring.
Information fra ledelse til medarbejdere.
Alle kan skrive dagsordenspunkter på.
Plejepersonale
Fysioterapeuter
Ergoterapeuter
Talepædagog
Socialrådgiver
Neuropsykolog
Læge
4 x årligt á 2 timer.
Monofaglige personale-møder
At sikre koordinering og udvikling indenfor de enkelte fag.
Monofagligt
Forskelligt indenfor de enkelte faggrupper.
Tværsektorielt samarbejde
Så tidligt som muligt i forløbet tages kontakt til patientens primærkommune med henblik på at etablere et samarbejde.
Kommunen anmodes om at udpege en ansvarlig koordinator for den del af patientforløbet, der ligger efter udskrivning. Dette med henblik på at sikre den bedst mulige kontinuitet og koordination mellem sygehus og kommune så tidligt som muligt i forløbet.
I samarbejde med den primære koordinator involveres Hjerneskade teamet som hovedregel i alle komplicerede patientforløb.
Det tværfaglige team udarbejder med jævne mellemrum beskrivelse af patientens aktuelle status og forventede behov for tiltag / støtte ved udskrivning fra sygehus.
Den kommunale koordinator er ansvarlig for den del af forløbet, der ligger efter udskrivning fra sygehuset.
For at forberede udskrivelsen bedst muligt, vil der under indlæggelsen ofte være behov for at patienten afprøver ophold i hjemmet, hjemmebesøg og eventuelt hjemmetræning. Disse aktiviteter foregår i samarbejde med primærkommunen.
Udskrivelse
Planlægges i så god tid som muligt.
Der henvises til samarbejdsaftalen.
Neurorehabiliteringspatienter
Patientforløbet
Under hele forløbet er der tæt samarbejde og dialog med patient og pårørende.
Flowdiagram
Henvisning 1)
Visitation 2)
Forberede modtagelse af patient 3)
Indlæggelsesforløb 4)
Kerneydelse: - Scoring
- Undersøgelse og vurdering ved de enkelte faggrupper
- Pleje / træning / behandling
- Social udredning og iværksættelse af tiltag
- Stuegang
- Hjemmebesøg
- Evt. hjemmetræningKommunikation: - Lægesamtaler
- Instruktion / vejledning / undervisning af pårørendeKoordination: - Målsætningsmøder
- Ugeskema
- KonferencerKontinuitet: - Behandlermøder
- Fremtidsmøder
- Evt. ophold i hjemmet aftales individuelt
Udskrivelse
Kerneydelse: - Udskrivningssamtale
Kommunikation: - Skriftlig status
Koordination: Kontinuitet: Udskrivningskonference
- Genoptræningsplan evt.
- Udskrivningsskema evt.
- Vejledning af de faggrupper, der skal tage over
- Medicinliste
- Epikrise
Evalueringsmøde
Forberedelse af ny patient.
Henvisning modtages 1)
Visitation (funktionsledelsen) 2)
Kontakt til nuværende indlæggelses- / behandlingssted 3)
Indhente relevante oplysninger. Tovholder aftales individuelt afhængig af hvilke oplysninger, der mangler.
Evt. forbesøg hos patient
Evt. forsamtale med patient og pårørende
Evt. pårørende på besøg i afdelingen før indlæggelsen
Klargøre modtagelse af patient 3)
Sengestue (sygeplejepersonale)
Hjælpemidler (ergo- og fysioterapeut)
Øvrige foranstaltninger, f.eks. kost (sygeplejepersonale)
Journaler / arbejdspapirer (hver faggruppe / sekretær)
Klinikchefen er forløbsansvarlig læge. Derudover udpeges én primær kontaktperson blandt de øvrige faggrupper, afhængig af patientens problematikker
Klinikchefen og den primære kontaktperson er tovholdere i forhold til samarbejdet med pårørende og eksterne samarbejdspartnere
Der udpeges én ansvarlig for den monofaglige behandling indenfor hver faggruppe
Formøde i behandlerteamet (lederdeltagelse ved behov) afholdes senest dagen før patienten kommer. Sygeplejen er ansvarlig for at indkalde til mødet. Der afsættes 30 minutter. Alle møder forberedte og præcist.
Formål:
Indgå nødvendige aftaler, herunder hvem der modtager og hvordan patienten modtages i afdelingen
Afklare tvivlsspørgsmål
Aftale modtagelse af patient og pårørende
Afklare / planlægge / aftale første indlæggelsestid
Forslag til tidspunkt (-er) for målsætningsmøde
Ovenstående munder ud i et kort konklusionsreferat vedr. aftaler. Referent aftales som punkt 1 på mødet.
Dag 1 4)
Modtagelse af patient og eventuelt pårørende (sygeplejepersonale)
Forevisning af sengestue og afdeling (sygeplejepersonale)
Information (sygeplejepersonale)
Dagsindhold / dagsrytme / træning
Praktiske oplysninger
Aftale lægesamtale med patient / pårørende. I lægesamtalen deltager foruden klinikchefen den primære kontakt person.
Aftale målsætningsmøde med patient og pårørende (sygeplejepersonale)
Hilse på kontaktpersoner (øvrige faggrupper involveres ved behov / kigger forbi 1. eller 2. dag afhængig af pt.´s behov)
Indlæggelsessamtale ved læge og journaloptagelse
Indlæggelsessamtale ved sygeplejepersonale
Opstart undersøgelse / behandling / træning / pleje
Indlæggelsesforløbet
Der skal som hovedregel være afholdt lægesamtale inden 1. målsætningsmøde.
Målsætningsmøde senest 5 hverdage efter indlæggelsen
FIM-scoring / EFA-scoring ved indlæggelse (indenfor én uge) og herefter ca. hver 14. dag
SSS-scoring (lægen)
Undersøgelse / vurdering ved de enkelte faggrupper
Social udredning og iværksættelse af tiltag
Ugeskemaer
Stuegang. Klinikchefen går behovsbestemt stuegang. Klinikchefen konsulterer sygeplejepersonalet dagligt kl. 9 for at varetage ad hoc problemer omkring behandling og pleje. Ved klinikchefens fravær tilkaldes vagthavende læge ved akut opståede problemer.
Pleje / træning / behandling
Fremtidsmøde m. involvering af samarbejdspartnere
Hjemmebesøg
Evt. hjemmetræning
Ophold i hjemmet i forbindelse med indlæggelsen aftales individuelt
Lægesamtaler
Instruktion / vejledning / undervisning og støtte i forhold til pårørende
Konferencer
Behandlermøder
Udskrivelse
Udskrivningskonference
Udarbejdelse af status
Udarbejdelse af genoptræningsplan (individuel vurdering af behov)
Udskrivningsskema (individuel vurdering af behov)
Vejledning af de faggrupper, som tager over (f.eks. forflytning / stimulation / kognitive problemstillinger)
Medicinliste udarbejdes
Udskrivningssamtale ved sygeplejepersonale
Bestille transport (sygeplejepersonale)
Div. Opgaver / aftaler vedr. udskrivningen
Efter udskrivelse
Evaluering af patientforløb (evalueringsskema benyttes)
Der afholdes evalueringsmøde i det tværfaglige team, varighed 1 time. Mødet afholdes senest 1 uge efter patientens udskrivning.
Evalueringsskema arkiveres
Patientdagen.
Dagen tilrettelægges ud fra den enkelte patients individuelle behov og vaner. Desuden tages i planlægningen af rækkefølge og indhold i dagsplanen hensyn til patientens fysiske og kognitive problemstillinger.
Alle patienter får udarbejdet et individuelt ugeskema, for én uge ad gangen.
I løbet af dagen trænes der i de grundlæggende funktioner, som forflytninger til og fra seng / toilet / spisestuestol, gangfunktion, almindelig daglige gøremål som personlig hygiejne, lave kaffe, smøre mad, købe ind, kommunikation m.v.
I afdelingen tilrettelægges forskellige sociale aktiviteter, f.eks. sang, spil, udflugt, gåture, grillaften og hobbyaktiviteter. Det sociale og samvær med familie og venner spiller en vigtig rolle m.h.p. at bevare det sociale netværk under indlæggelsen.
Der er ikke faste besøgstider, dog frabedes besøg i middagsstunden mellem kl. 12 og 14. Det kan afhængig af den enkelte patients problemstillinger være nødvendigt at lave aftaler vedr. besøg.
En ”typisk” dag.
Morgen:
Patienten vækkes / står op
Antispastiske øvelser i seng v. behov
Bad / personlig hygiejne og påklædning
Toiletbesøg (i løbet af dagen efter behov eller evt. efter fast skema)
Mundstimulation v. behov
Morgenmad, evt. deltagelse i morgenmadsgruppe
Morgenmedicin
Mundhygiejne
Formiddag:
Træning / behandling / pleje / undersøgelser
Samtaler v. behov f.eks. med læge / socialrådgiver / neuropsykolog
Sociale aktiviteter
Mulighed for hvil, hjælp til lejring ved behov
Eventuelt møder
Middag:
Mundstimulering v. behov
Frokost
Mundhygiejne
Hvil, hjælp til lejring ved behov
Eftermiddag:
Træning / behandling / pleje / undersøgelser
Samtaler v. behov f.eks. med læge / socialrådgiver / neuropsykolog
Sociale aktiviteter
Mulighed for hvil, hjælp til lejring ved behov
Eventuelt møder
Eftermiddagskaffe
Aften:
Mundstimulering v. behov
Middagsmad
Mundhygiejne
Hvil, hjælp til lejring ved behov
Sociale aktiviteter og hygge
Bad / personlig hygiejne
Lejring i seng til nat ved behov
Antispastiske øvelser i seng v. behov
Nat:
Pleje efter behov
Det tværfaglige samarbejde.
Kerneydelse
Sygeplejepersonale
Der arbejdes på baggrund af Virginia Hendersons behovsområder.
Sygeplejersken har særlig fokus på
modtagelse af patient og pårørende
observation af bevidstheds- og funktionsniveau
udskillelse af affaldsstoffer
medicindosering
kognition
socialt samspil
vejlede og motivere til træning
arbejde problemløsende i forhold til mobilisering
vurdering af ernæring og væskeindtagelse, herunder kostregistrering, handleplan og FOTT-grundstimulation
pleje af hud med henblik på decubitusforebyggelse
sårpleje
smertebehandling
beskæftigelse
arbejde problemløsende i forhold til lejring
sikre en god søvn og hvilepauser efter behov
scoring af patientens funktions- og færdighedsniveau
Fysioterapeut
undersøgelse med særligt fokus på neuromuskulært funktionsniveau
træning / behandling
scoring af patientens funktions- og færdighedsniveau
analysere forflytninger og lejringer
analysere, afprøve og træne i brug af hjælpemidler til mobilitet (kropsbårne og ikke kropsbårne) og forflytning
arrangere, gennemføre og dokumentere hjemmebesøg
arrangere, gennemføre og dokumentere hjemmetræning
udarbejdelse af genoptræningsplan
Ergoterapeut
Undersøgelse og behandling / træning
Facio-oralt funktionsniveau:
spisning
mimik
udgangsstilling / siddestilling
ADL-funktionsniveau:
kropsniveau
aktivitet og deltagelse
kognitivt funktionsniveau:
kropsniveau
aktivitet og deltagelse
socialt / emotionelt funktionsniveau
- behov for hjælpemidler
ansøgning
instruktion
træning
hjemmebesøg
hjemmetræning
scoring af patientens funktions- og færdighedsniveau
udarbejdelse af genoptræningsplan
Talepædagog
taleundersøgelse og vurdering
taleundervisning
afasi
dysartri
aleksi
agrafi
akalkuli
mundstimulering
psykisk støtte
bekymringssamtale
massage
udskrivningsstatus
Pædagog
Dataindsamling i forhold til
patientens livssituation, sociale netværk
Observationer i forhold til
kognitive funktionsniveau
sociale funktionsniveau
Behandling / træning
kognitive problemer
sociale problemer
mulighed for egenomsorg
strukturere hverdagen
udføre ADL-aktiviteter
træffe adequate valg
Vedligeholde netværk
Social aktivering individuelt og i gruppe.
Evt. hjemmetræning.
Socialrådgiver
Rådgivning gennem individuelle samtaler i forhold til
økonomi
sygedagpenge
forsikringer
værgemål
arbejdsliv
førtidspension
skånejob
flexjob
personlige assistancer
revalidering
arbejdsmarkedspensioner
sum ved kritisk sygdom
bolig
ansøgning om anden bolig
ansøgning optagelse på institution
hverdagen
ledsageordning
socialpædagogisk støtte
aktivitet (i samarbejde med ergoterapeut)
individuel transport
handicapbil
orlov til pårørende
hjælp i hjemmetansættelse af hjælper
kontant tilskud til hjemmehjælper
bekymringssamtaler
bindeled til primærkommunen
Neuropsykolog
Undersøgelse af
motorisk styring
akustisk-motorisk funktion
de kutane sanser
visuel funktion
visio-spatial funktion
sprogfunktion
tal- og regnefunktion
hukommelsesfunktion
højere intellektuelle funktionerDen neuropsykologiske undersøgelse skal kortlægge skadens omfang og de eventuelle kognitive forstyrrelser som er en følge heraf og være redskab for de øvrige faggrupper i teamet i den videre rehabilitering.
Neuropsykologen vejleder og superviserer det tværfaglige team omkring rehabilitering af de kognitive problemstillinger.
Derudover deltager neuropsykologen i relevante møder.Læge
En af medicinsk afdelings afdelingslæger er tilknyttet genoptræningsfunktionen, og neurologisk speciallægekonsulent er tilknyttet afsnit for neurorehabilitering 1 dag ugentligt.
Patientmodtagelse
- Når patienten overflyttes fra anden afdeling modtager lægen patienten på indlæggelsesdagen og opretter journal.
Stuegang
Lægen går stuegang hos patienterne efter behov. Hver onsdag drøftes alle patienter ved tværfaglig behandlerkonference.
Lægen færdiggør evt. resterende udredningsprogram og forestår den medicinske behandling.
I forbindelse med indlæggelsesjournal og under stuegang vurderer lægen regelmæssigt patienternes neurologiske og medicinske status samt diagnosticerer, behandler og kontrollerer tilstande, der er uafhængige af, ledsagende eller eventuelt som komplikation til primærsygdommen.
Følgende noteres i journalen: Resultat af diverse scoringssystemer, målsætninger, konklusion af hjemmebesøg, aftaler, konklusioner m.m. af betydning for rehabiliteringsforløbet.
”Stuearbejde”, vagtarbejde, tilsyn
Hvis der er behov for lægelig bistand i dagtiden kontaktes primært afdelingens læge, alternativt en af de andre læger ved medicinsk afdeling. Uden for dagtid og i weekender kontaktes medicinsk vagthavende.
Lægesamtaler
Det er hensigten, at patient og pårørende tilbydes minimum 2 lægesamtaler, henholdsvis i begyndelsen af indlæggelsesforløbet samt op til udskrivelsen. Samtaler afholdes hensigtsmæssigt efter den ugentlige tværfaglige konference om onsdagen. Evt. også på andre tidspunkter efter aftale.
Udskrivelse
Patienten vurderes neurologisk. Desuden anvendes nedenstående tjekliste for eventuelle tiltag, som enten tidligere er udført eller skal udføres inden patienten udskrives:
Hjælpeforanstaltninger efter udskrivelsen
Træning / undervisning i efterforløbet
Ansøgning om pension, anden bolig m.m.
Ambulant kontrol eller kontrol hos egen læge
Eventuelt råd angående livsførelse
Sygemelding / erhvervssituation
Kørekort
Transport: VAT-ordning
Medicin / recept. Evt. ansøgning om medicintilskud
Epikrise
Dokumentation
Bl.a. scoringsskemaer – database
Koordination (fælles for alle faggrupper i det tværfaglige team)
ugeskema / dagsplan for den enkelte patient
tværfaglig konference
gruppemøde
internt behandlermøde
Kontinuitet (fælles for alle faggrupper i det tværfaglige team)
målsætningsmøde
fremtidsmøde
behandlermøde med eksterne samarbejdspartnere
udskrivningsmøde
sikre implementering af patientens opnåede færdigheder
vurdering af hensigtsmæssig tidspunkt for udskrivelse
udarbejdelse af udskrivningsskema
Kommunikation (fælles for alle faggrupper i det tværfaglige team)
information og vejledning til patient og pårørende
dialog med patient og pårørende
psykisk støtte til pårørende
Mødestruktur.
Stand-up møde dagligt kl. 12.45 – 13.00 og 18.30 – 18.45
Tværfaglig konference onsdag kl. 13 – 14.
Lægesamtale i forbindelse med indlæggelse. Efterfølgende efter behov.
Målsætningsmøde ved indlæggelse, efterfølgende møder efter behov. 1 time pr. møde
Internt behandlermøde efter behov
Eksternt behandlermøde efter behov
Fremtidsmøde efter behov
Udskrivningsmøde efter behov
Evalueringsmøde efter hver udskrevet patient
Tværfagligt personalemøde 4 x årligt á 2 timer
Monofaglige personalemøder efter behov
Mødestruktur.
Formål
Indhold
Kommentarer
Deltagere
Tid
At koordinere arbejdet i de enkelte vagter.
Videregivelse af relevante informationer / observationer. Stillingtagen til behov for ændringer i forhold til lagte planer.
Afklare akut opståede problemer.
Sygeplejen er tovholdere.
Plejepersonale
Fysioterapeuter
Ergoterapeuter
Pædagog
Læge
2 x dagligt á 15 minutter.
Kl. 12.45 – 13.00
Kl. 18.30 – 18.45
Tværfaglig konference
Information og opdatering af det tværfaglige samarbejde
§ Evaluere og justere indlæggelses-forløbet
§ Drøftelse af relevante problemstillinger omkring den enkelte patient.
Udvalgte patienter drøftes.
Lægen leder konferencen og har flg. opgaver:
Sikre at
Patienten bliver drøftet tværfagligt
Konklusioner, aftaler samt andre væsentlige forhold som drøftes jorunalføres
Genoptrænings- forløbet bliver evalueret og målsætning evt. revideret
Konferencen forløber struktureret inden for den afsatte tid til sikring af gensidig information, koordination af genoptræning og et effektivt patientforløb.
Plejepersonale
Fysioterapeuter
Ergoterapeuter
Pædagog
Talepædagog
Socialrådgiver
Neuropsykolog
Læge
1 x ugentligt á 1 time.
Onsdag kl. 13 – 14.
Lægesamtale
Orientering om det forløb der er gået forud for indlæggelsen i gruppe 4.
Orientering og dialog mellem læge, patient og pårørende
Såfremt lægesamtale ikke er afholdt i forbindelse med indlæggelse i gruppe 4, afholdes denne inden målsætningsmøde.
Læge
Primær kontaktperson
Patient
Pårørende
Efter behov. Hvis pårørende indkaldes, reserveres 30 minutter.
Målsætnings-møde
Se Hele Vejen Hjem
(bilag 2)
Se Hele Vejen Hjem
I enkelte tilfælde, hvor særlige omstændighed-er taler herfor, kan mødet afholdes uden patientens deltagelse.
Forinden målsætningsmøde er som hovedregel afholdt lægesamtale med de pårørende.
Før målsætningsmøde afholdes altid teamrmøde.
Der fastsætte altid dato for næste målsætningsmøde.
Patient
Evt. pårørende
Plejepersonale
Fysioterapeut
Ergoterapeut
Pædagog
Evt. flg. når særlige hensyn taler herfor:
Talepædagog
Socialrådgiver
Neuropsykolog
Læge
Der afsættes 1 time.
Teammøde
At koordinere det tværfaglige samarbejde og den overordnede behandling
§ Aftale målsætningsmøder
§ Ajourføre forflytnings-vejledninger
§ Ajourføre aftaleark
§ Drøfte hjemmeweekend / hjemmebesøg / hjemme-træning
§ Information om: målsætningsmøder, behandler-møder, hjemmebesøg, fremtidsmøder, udskrivningsmøder.
§ Stilingtagen til udskrivnings-tidspunkt / længde af fortsat indlæggelsesforløb.
1. kontaktperson fra hver faggruppe. 2. og 3. kontakt- person vikarierer ved behov. Herudover relevante fag-grupper fra det tværfaglige team.
Aftales efter behov internt i teamet omkring den enkelte patient.
Eksternt behandler-møde
At sikre koordination og kontinuitet i patientforløbet
Afklaring af faglige og samarbejdsmæssige problemstillinger
1. kontaktperson fra hver faggruppe. 2. og 3. kontakt- person vikarierer ved behov. Herudover efter behov relevante faggrupper fra det tværfaglige team. Ved eksterne behandlermøder deltager relevante samarbejdspartnere
Den primærkommunale sagsbehandler / koordinator er selvskrevet.
Ad hoc
Fremtids-møde
Hele Vejen Hjem
Hele Vejen Hjem
Patient, evt. pårørende. Relevante fag-grupper fra det tværfaglige team. Relevante eksterne samarbejdspartnere
Ad hoc
Udskriv-ningsmøde
Hele Vejen Hjem
Hele Vejen Hjem
Patient
Evt. pårørende
Relevante faggrupper fra det tværfaglige team.
Relevante eksterne samarbejdspartnere
Ad hoc
Evaluerings møde
Lære af erfaringer
Evaluering af hvert enkelt patientforløb. Alle personaler i det tværfaglige team udfylder evalueringsskema på forhånd og afleverer til primær kontaktperson.
Primær kontaktperson er ordstyrer på mødet og overfører fælles konklusioner til fælles evalueringsark.
Evalueringsark arkiveres i mappe på vagtværelse.
Primær kontaktperson indkalder til evalueringsmøde.
Læge
Primær kontaktperson
1 kontaktperson fra hver faggruppe, det tilstræbes at det er 1. kontaktperson.
Snarest muligt efter hver udskrevet patient
Tværfagligt personale-møde
At sikre fælles arbejdsgrundlag i hele afdeling D1
Drøftelse af relevante områder for hele afdelingen.
Igangsætte udviklingstiltag mv. for hele afdelingen.
Kvalitetssikring.
Information fra ledelse til medarbejdere.
Plejepersonale
Fysioterapeuter
Ergoterapeuter
Talepædagog
Socialrådgiver
Neuropsykolog
Læge
4 x årligt á 2 timer.
Monofaglige personalemøder
At sikre koordinering indenfor de enkelte fag.
At sikre monofaglig udvikling.
Monofagligt
Forskelligt indenfor de enkelte faggrupper.
Tværsektorielt samarbejde.
Så tidligt som muligt i forløbet tager socialrådgiveren kontakt til patientens primærkommune med henblik på at etablere et samarbejde.
Socialrådgiveren anmoder kommunen om at udpege en ansvarlig koordinator for den del af patientforløbet, der ligger efter udskrivning. Dette med henblik på at sikre den bedst mulige kontinuitet og koordination mellem sygehus og kommune så tidligt som muligt i forløbet.
I samarbejde med den primære koordinator involveres Hjerneskade teamet i Vejle Amt som hovedregel i alle komplicerede patientforløb.
Det tværfaglige team udarbejder med jævne mellemrum beskrivelse af patientens aktuelle status og forventede behov for tiltag / støtte ved udskrivning fra sygehus.
Den kommunale koordinator er ansvarlig for den del af forløbet, der ligger efter udskrivning fra sygehuset.
For at forberede udskrivelsen bedst muligt, vil der under indlæggelsen ofte være behov for at patienten afprøver ophold i hjemmet, hjemmebesøg og eventuelt hjemmetræning. Disse aktiviteter foregår i samarbejde med primærkommunen.
Desuden vil socialrådgiveren løbende blive involveret i kommunens opfølgningspligt omkring sygedagpenge.
Udskrivelse
Planlægges i så god tid som muligt.
Det kan betyde store ændringer i familiestrukturen når et familiemedlem får en hjerneskade. Det kan give sig udslag i mange nye problemstillinger både økonomisk og socialt. Vi arbejder i afdelingen med de pårørende på to niveauer.
I forhold til den enkelte patients rehabiliteringsforløb inviteres den pårørende med til målsætningsmøder, hjemmebesøg og udskrivningsmøder. Samtidig opfordrer vi de pårørende til at deltage i træningsseancer ved fysioterapeut, ergoterapeut, pædagog eller talepædagog, hvilket specielt kan være en fordel ved kognitive skader, hvor det er med til at give den pårørende et indtryk af skadens omfang. Herudover har både patient og pårørende mulighed for at få lægesamtale efter behov. Sygeplejepersonalet i afdelingen har ofte den daglige kontakt til de pårøernde hvor der arbejdes med information og støtte i forhold til den pårørendes aktuelle psykiske tilstand.
Hver anden onsdag afholdes pårørendegruppe. Gruppen tager udgangspunkt i de aktuelle problemstillinger, som de fremmødte pårørende oplever og ønsker at drøfte. Fokus er at den pårørende får mulighed for at tale med andre i samme situation. Der deltager hver gang en terapeut og et sygeplejepersonale, som kan besvare eventuelle spørgsmål. Derudover er der mulighed for at se informationsvideo om apopleksi ”Hvorfor Står Farfar bare og Kigger ?”, hvis de fremmødte ønsker det.
Formanden for Hjerneskadeforeningen i Vejle amt træffes i afdelingens dagligstue, den første mandag i hver måned, med henblik på at oplyse om foreningens arbejde.
Det tilstræbes, at personalet er sammensat af fagpersoner med spredning i alder, anciennitet og kompetencer.
Nyansat personale uddannes / oplæres i arbejdsområdet vha. introduktionsprogram samt intern og ekstern uddannelse.
I øvrigt følges uddannelsesforløb udarbejdet af Uddannelsescentret for Sundhedsvæsenet i samarbejde med Programledelse for Apopleksi i Vejle amt.
I afdelingen arbejdes med strategisk kompetenceudvikling, på baggrund af kompetencemodel udviklet af Edvardsson og Thomasson.
Der er således udarbejdet 5 fælles kompetencebeskrivelser for sygeplejepersonale, terapeuter og aktivitetsmedarbejder og én monofaglig kompetencebeskrivelse for hver af faggrupperne.
De 5 kompetencer er:
Basis kompetence
Organisatorisk kompetence
Kritisk kompetence
Social kompetence
- Faglig kompetence
Kompetencebeskrivelserne har flg. formål:
Optegning af profil for den enkelte medarbejders kompetencer
Optegning af profil for den enkelte faggruppes samlede kompetencer
Optegning af profil for afdelingens samlede capabilitet
Planlægning af udvikling og uddannelse for den enkelte medarbejder
Planlægning af udvikling og uddannelse for den enkelte faggruppe
Planlægning og udvikling og uddannelse for afdelingen som helhed
Optegning af profil og planlægning af udvikling og uddannelse finder sted i forbindelse med de årlige medarbejder udviklingssamtaler.Kompetencebeskrivelserne revideres én gang årligt.
Kompetenceprofilerne danner baggrund for rekruttering af nyt personale til afdelingen, idet vi søger at fylde kompetencebeskrivelserne så godt ud som muligt, sikre forskellighed i de enkelte personalemedlemmers kompetencer og sikre at vi har de nødvendige kompetencer i nødvendigt antal.
Der er udarbejdet samarbejdsprofil for genoptræningsfunktionen, bilag 1. Vi arbejder ud fra en værdibaseret tankegang i forhold til patientbehandling, medarbejderledelse og faglig udvikling.
Samarbejdsprofilen revideres hvert 3. år.
Blev etableret i maj 1996. Gruppen består af én sygeplejerske, én social- og sundhedsassistent, én fysioterapeut og én ergoterapeut.
Formål:
· Udtænke og indsamle idéer til nye initiativer
· Følge op på initiativer og evt. sætte disse igang
Visionsgruppen refererer til funktionsledelsen.
Visionsgruppen har bl.a. udarbejdet samarbejdsaftale vedr. spisegrupperne, indretning af dagligstue, indretning / udsmykning af afdelingen, aktivitetstilbud mv.
Retur til indeksSeksuelle problemstillinger i forbindelse med apopleksi er et område, der traditionelt ikke har været ofret særlig megen opmærksomhed fra fagpersonerne i det tværfaglige team.
Patient og dennes partner er ofte tilbageholdende med at drøfte dette spørgsmål med de professionelle.
Der er derfor nedsat en ressourcegruppe bestående af mindst 2 og højst 4 personalemedlemmer fra det tværfaglige team. Der er repræsentation fra både terapeutisk og sygeplejefagligt personale.
Ressourcegruppen har til opgave at ...
Være bekendt med eksisterende litteratur og andet materiale omkring apopleksi og seksualitet
Holde sig ajour med ny viden, publikationer og tiltag.
Beskrive, hvor patient og partner kan hente yderligere hjælp, såfremt de har behov herfor.
Undervise og vejlede personalet i det tværfaglige team.
Vurdere hvilke materialer, der skal være tilgængelig i afdelingen for hhv. personale, patient og partner samt ajourføre disse.
Fungere som ressourcepersoner og sparringspartnere for øvrige personalemedlemmer i det tværfaglige team, herunder være villige til at tage den konkrete samtale med patient og / eller partneren, såfremt den primære kontaktperson ønsker det.
-
Funktionsledelsen
Dorthe Hansen, overfysioterapeut
Kirsten Kofoed, afdelingssygeplejerske
Lene Lange, ledende ergoterapeut
John Buch Larsen, afdelingslæge
Gunnild Juhl, kontorchef
-
Medicinsk afdelingsledelse
Oversygeplejerske Marianne Jensen
Ledende overlæge Thomas Møller Jensen