Tværfaglig vurdering af (anfør patientens navn og cpr-nummer):

 

       

Lægefaglig vurdering: (incl. "Tidligere" og andre sygdomme af betydning for patientens

tidligere  og aktuelle funktionsniveau. Disse og de øvrige faggruppers oplysninger danner

grundlaget for vores vurdering af, hvorvidt patienten vil kunne medvirke aktivt i et genop-

træningsforløb og om han/hun vil kunne få et rimeligt udbytte heraf).

Sygeplejefaglig vurdering:

Fysioterapeutisk vurdering:

Ergoterapeutisk vurdering:

Talepædagogisk vurdering:

Dato for vurdering:

Henvisende læge:

 Navn
 Afdeling / praksis
 Sygehus
 Telefon
 E-mail