Patienten scores neurologisk ved indlæggelsen af vagthavende læge ved hjælp af  "Scandinavian Stroke Scale" forkortet SSS. Herpå fører lægen fund angående bevidsthedsniveau, øjenbevægelser, arm -, hånd - og benkraft, orientering, sprog, fascialisfunktion og gang. Alternativt kan man anvende " European Stroke Scale " forkortet ESS. Herpå fører lægen fund angående bevidsthedsniveau, impressivt - / ekspressivt sprog, øjenbevægelser, synsfelt, fascialisfunktion, armbarré, armløft, dorsalfleksion i håndled, pincetgreb, benbarré, knæfleksion, dorsalfleksion i fodled og gangfunktion. For vejledning i brug af ESS henvises til instruktionsvideo. Resultatet indføres i journalen således: SSS = 45. Iøvrigt beskrives i journalen 1) Bevidsthedsniveau og auto - / allopsykisk orientering. Evt. nakkestivhed. 2) Circulatorisk og respiratorisk tilstand. Infektionstegn incl. temperatur. 3) Oftalmoskopi. Udføres altid hvis pt. er nakkestiv, bevidsthedspåvirket, har symptomer på øget intrakranielt tryk eller hvis blodtrykket er meget højt, eks. >/=120 diastolisk. 4) Kranienerver: altid pupilforhold, øjenbevægelser / -drejning og ansigtsmimik. Hos vågen og kooperativ pt. desuden synsfelt, visusvurdering, ansigtssensibilitet, hørelse, ganesejls - / tungemotorik, dysartri, dysfagi og skulderløft. 5) Undersøgelse for afasi, neglect, anosognosi og apraksi. Evt. vurdering af læse - og skriveevne. 6) Extremiteter: Tonus, kraft, berørings - / smertesans, dybe reflekser, plantarreflekser, evt. patologiske reflekser, koordination, diadochochinese. 7) Truncus: Balance i siddende og evt. stående stilling 8) Gang: Hvis patientens tilstand tillader det beskrives gangmønster / standfunktion. Vurdering af gangfunktion er vigtig. Hvis det kan foregå forsvarligt, evt. ved støtte af plejepersonale, bør patientens gangfunktion vurderes ved indlæggelsen. Kraftundersøgelse: Paresegrad kan anføres således: 1) Arm/ben løftes med normal kraft - løftes strakt med reduceret kraft - med fleksion i albue/knæ - kan bevæges men ikke mod tyngden - paralyse. Hånd knyttes med normal kraft - knyttes fuldt men med reduceret kraft - nogen bevægelse men fingerspidser når ikke håndfladen, paralyse. 2) En anden inddeling af paresegrad: 5 : normal kraft, 4 : aktiv bevægelse mod modstand (evt.4+ for 75% kraft, 4 for 50% og 4- for 25% ), 3 : aktiv bevægelse mod tyngden, 2 : aktiv bevægelse ved elimination af tyngden, 1 : synlig muskelkontraktion men ingen bevægelse, 0: paralyse. Patientens funktionsniveau før aktuelle sygdom beskrives og kan evt. yderligere angives ved nedenstående funktionsgruppe-inddeling: Funktionsgruppe 1: Ingen signifikant invaliditet. Kan udføre alle væsentlige aktiviteter. Funktionsgruppe 2: Let invaliditet. Ude af stand til at udføre visse aktiviteter, men kan klare sig uden hjælp. Funktionsgruppe 3: Moderat invaliditet. Kan gå uden assistance, men skal have hjælp til nogle personlige fornødenheder, f.eks. påklædning, madlavning. Funktionsgruppe 4: Moderat til svær invaliditet. Ude af stand til at gå alene. Kan ikke klare personlige fornødenheder uden hjælp. Funktionsgruppe 5: Svær invaliditet. Bundet til seng eller stol. Ofte inkontinent. Behøver konstant pleje og hjælp. Ved indlæggelsen eller senest ved efterfølgende stuegang udfylder lægen Apopleksiskemaets side 1.

• Standard undersøgelsesprogram:    Retur til top

Akutte undersøgelser: Hgb, hct, leukocytter, thrombocytter, CRP, se-Na, se-Ka, se-creatinin, se-albumin, plasma-glucose, urinstix for protein, blod og glucose, EKG, BT, puls og temperatur. Coronarenzymer (CK, CKB og TnT) ved moderat til svær apopleksi og i øvrigt ved AMI mistanke. KFNT ved hæmorrhagi. Supplerende ikke-akutte undersøgelser: Udover hvad resultatet af ovenstående undersøgelser, anamnese eller patientens tilstand i øvrigt måtte kræve, bestiller vi følgende undersøgelser: SR og rtg. af thorax ( hvis det kan tages i stående stilling, ellers kun på akut indikation ). Hvis ikke-fastende blodsukker > 7,0, hvis urinstix er positiv for glucose eller patienten har symptomer / tegn på diabetes mellitus bestilles fastende blodsukker. Telemetri ved arytmi eller mistanke herom. Døgnblodtryksmåling kan blive aktuel ved meget højt eller meget svingende blodtryk.

• Lipider (Alder < 80 år)    Retur til top

Fastende cholesterol, HDL-cholesterol og triglycerider ( bør tages inden for 2 døgn efter symptomdebut, ellers først efter 2 måneder ), hvis intervention i form af kostvejledning og evt. medicinsk behandling kan blive aktuel ved fund af forhøjede værdier.

 

• Lumbalpunktur    Retur til top

Vejledning i lumbalpunktur på patienter mistænkt for SAH men med negativ CT – scanning: Hvis debut af pludselig opstået hovedpine inden for sidste 3 døgn: Vent indtil der er gået mindst 12 timer efter symptomdebut før der udføres lumbalpunktur. Hvis cerebrospinalvæsken er ikke blot klar og farveløs men også acellulær ( ikke mere end få røde blodlegemer / mm3 ), er SAH – mistanken afkræftet og der er ikke grund til yderligere undersøgelser. Hvis cerebrospinalvæsken er blodfarvet: Centrifugér cerebrospinalvæsken umiddelbart ( hvis den indeholder røde blodlegemer fra en traumatisk punktur og får lov til at stå, dannes oxyhæmoglobin in vitro, men ikke bilirubin. Fravær af bilirubin kan dog ikke udelukke SAH. Udfør spectrofotometri analyse af supernatanten for xanthocromi, med mindre den gule farve er evident set med øjet. Hvis spectrofotometri af praktiske grunde må udsættes, opbevar da cerebrospinalvæsken indpakket i stanniol fordi dagslys kan nedbryde bilirubin. Hvis debut af pludselig opstået hovedpine var for mere end 3 døgn siden: Udfør straks lumbalpunktur ( efter CT – scanning ) Hvis cerebrospinalvæsken er uomtvistelig xanthocromisk (med eller uden røde blodlegemer), er der ikke grund til yderligere undersøgelser af cerebrospinalvæsken. Hvis cerebrospinalvæsken er klar, farveløs og acellulær, udfør alligevel xanthocromi: De røde blodlegemer er undergået lyse og tilstedeværelse af pigment behøver ikke at være synligt for øjet. Hvis intervallet er mere end 2 uger fra debut af hovedpine, kan xanthocromi stadig påvises op til 4 uger, men normal spectrofotometri kan ikke udelukke SAH Øvrige indikationer for lumbalpunktur (differentialdiagnostisk): Mistanke om neuroinfektion ( bl.a. meningitis, abces, herpes og borrelia ) Mistanke om MS ( multipel sclerose )

 

• Ultralyd ( Duplexscanning ) af carotider    Retur til top

Patienter med amaurosis fugax, TCI eller iskæmisk infarkt i carotisgebetet*) med god restitution, formodet levetid på over 2 - 3 år og uden kontraindikationer for carotisendarterektomi. Patienten informeres om, at det kan blive aktuelt med et operativt indgreb i tilfælde af at undersøgelsen påviser en svær forsnævring af hovedpulsåren til hjernen. Patienten skal være indforstået med at dette kan blive konsekvensen. På henvisningen angives f.eks. "Tci / lille cerebralt infarkt sv.t. højre / venstre carotisgebet" og dato for symptomdebut. Det er målet, at patienten undersøges inden for 1 måned efter symptomdebut. Hvis vi påviser en symptomgivende stenose af carotis interna på min. 70 % henviser vi pt. til karkirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital. Den perioperative risiko er den samme uanset operationstidspunkt. Risikoen for nyt cerebralt insult er derimod højest inden for de første dage / få uger og aftager herefter gradvist. Efter 6 måneder er risikoen aftaget så meget, at man normalt på dette tidspunkt opfatter stenosen som asymptomatisk. Jo tidligere en patient derfor kan opereres, jo større er den mulige risikoreduktion. *) Carotis symptomer: Samsidigt synstab på et øje Modsidig parese, kluntethed eller tyngdefornemmelse Modsidig følenedsættelse Afasi Apraksi eller rum-retningsforstyrrelser Dysartri # Kontralateralt, homonym synsfeltudfald # Kombinationer af ovenstående # = Kun i kombination med andre symptomer

 

• Ekkokardiografi.    Retur til top

Patienter < 50 år og patienter med kliniske tegn på hjertelidelse, som kan medføre embolidannelse*,  ( f.eks. ventrikelaneurisme, AMI, dilateret cardiomyopathi, mitralklap-prolaps, atrial myxom, klaplidelse eller kunstig hjerteklap ) bortset fra atrieflimren, og hvor positivt undersøgelsesresultatet afgiver indikation for operation / AK-behandling. *) Se i øvrigt TOAST klassifikation under "Infarkttyper" oven for .

 

•   Trombofiliprøver    Retur til top

Koagulationsdefekt mistænker vi ved 1: Venøse tromboser hos patienter < 45 år 2: Recidiverende tilfælde af venøse tromboser 3: Familiær anamnese til ovenstående 4: Venøse tromboser i usædvanlige foci (eks. mesenterial trombose) 5: Hudnekroser i forbindelse med opstart af AK - behandling 6: Arteriel trombose hos personer < 30 år 7: Tromboser under graviditeten 8: Uforklarlig apopleksi / TCI hos patienter yngre end ca. 60 år Udeluk sygdomme der kan være forbundet med trombose, specielt malignitet, myeloproliferative sygdomme, hyperlipidæmi og nefrotisk syndrom. Hvis vi kan udelukke disse sygdomme, kan der foreligge en koagulationsdefekt. Der bestilles i så fald følgende trombofiliprøver: Trombocyter, APTT, AT3, protein S, Protein C, aktiveret protein C resistens, Fibrinogen, D-dimer, Anticardiolipinantistoffer og Lupus antikoagulans. Protein S, protein C og Lupus antikoagulans kan ikke vurderes under AK- behandling. Ca. 4 uger efter ophør af AK-behandling kan disse prøver tages. Hvis patienten ikke har andre symptomer på tromboembolisk sygdom end tci/apopleksi af ukendt årsag og alder < ca.60 år, kan man nøjes med at tage følgende blodprøver: Anticardiolipinantistoffer, Lupus antikoagulans og evt. Homocystein. Hvis der også er mistanke om systemsygdom *: Immunglobuliner ANA på Hep 2 celler, IgM RF og evt. yderligere prøver. *) Inflammatorisk vaskulær sygdom mistænkes i følgende situationer: Forudgående systemiske symptomer så som vægttab, hovedpine, sygdomsfølelse, hududslet, livedo reticularis, arthropathi, nyreinsufficiens og feber Mangel på anden åbenbar eller mere almindelig årsag til apopleksi Hypersedimentatio og forhøjet crp Anæmi

Kranie CT - scanning: Retur til top

Se AHA´s "Guidelines for the use of imaging in transient Ischemic Attacks and Stroke"

Hvornår skal CT - scanning udføres hos den indlagte patient med nyopstået tci / apopleksi?

CT - scanning udføres akut i følgende situationer:

• Hvis patienten er i AK - behandling
• Kendt blødningstendens
• Bevidsthedssvækkelse
• Uforklaret progression - / fluktuation af symptomer
• Papilødem, nakkestivhed eller feber
• Svær hovedpine ved debut
• Indikation for trombolyse eller tidlig antikoagulation

Efter aftale med vores røntgenafdeling påføres henvisningen een af følgende tidsangivelser:

1. "Akut". Dette kræver altid en telefonisk kontakt med radiolog.
2. "< 24 timer efter indlæggelse"
3. "< 48 timer efter indlæggelse"

I tilfælde af 2. eller 3. skal der tages telefonisk kontakt med radiolog, hvis den angivne tidsgrænse betyder, at patienten skal scannes i weekend eller på søgnhelligdag.

Tci

Som hovedregel udføres CT - scanning Scanningen kan vise små hypodense områder (ved CT) eller øget signal (ved T2 vægtet MR), foreneligt med hjerneinfarkt, i den relevante side eller tilsvarende forandringer på afstand af det symptomatiske område. Ifølge Koudstaal et al., 1992 findes følgende forekomst af relevante infarktforandringer ved CT i forhold til varigheden af det iskæmiske attak: Varighed af iskæmisk attak % med infarkt 1 - 30 minutter 11 31 - 60 minuter 8 1 - 4 timer 13 5 - 24 timer 23 1 - 7 dage 30 1 - 6 uger 39 Persisterende 49 Tilstedeværelse af en formodet iskæmisk læsion i den relevante del af hjernen ved CT eller MR scanning hos en patient med forbigående symptomer, der varer mindre end 24 timer, bør ikke medføre, at diagnosen ændres fra tci til infarkt. Prognosen m.h.t. morbiditet / mortalitet afhænger ikke af om CT – scanningen viser et synligt infarkt men derimod af tilstedeværelse af evt. risikofaktorer for tromboembolisk sygdom og tegn på hjerte - / karsygdom. Apopleksi Patienter med apopleksi henvises alle til CT - scanning. Der kan dog forekomme situationer hvor patientens tidligere tilstand og aktuelle neurologiske skade gør det åbenlyst uetisk at gennemføre yderligere diagnostik og behandling. Vores mål er at scanne minimum 95 %. Akut: Ved bevidsthedspåvirkning Ved mistanke om intrakraniel blødning: Progredierende neurologiske udfald, hovedpine, nakkestivhed og / eller bevidsthedspåvirkning Apopleksipatient i AK – behandling I tilfælde af indikation for akut iværksat AK – behandling Ved mistanke om cerebral tumor Øvrige patienter henviser lægen til CT - scanning ved indlæggelsen eller senest ved næstfølgende stuegang, således at patienten bliver scannet inden for de første 48 timer efter indlæggelsen. Hvis patienten først bliver scannet efter mere end 1 - 2 uger, kan det være umuligt at afgøre, om det har drejet sig om en hæmorrhagi eller et infarkt. Som hovedregel skal alle patienter have foretaget en CT - scanning. Ikke mindst af differential - diagnostiske grunde.