MEDICINSK AFDELING  OG  GENOPTRÆNINGSFUNKTIONEN, BRÆDSTRUP SYGEHUS

Telefon: 79591130 / - 1131, sekretær -1118,   Telefax: 79591117                                      Retur til Apopleksi-hjemmeside

Carotisstenose

•  Hvilke patienter skal henvises til Duplexscanning af carotider?

Følgende forudsætninger skal være opfyldt inden en patient henvises til Duplexscanning af carotider:

1. TCI eller mindre infarkt lokaliseret til carotisgebetet.

Følgende symptomer kan henføres til carotisgebetet:

Samsidigt synstab på et øje
Modsidig parese, kluntethed eller tyngdefornemmelse
Modsidig følenedsættelse
Afasi
Apraksi eller rum-retningsforstyrrelser
Dysartri #
Kontralateralt, homonym synsfeltudfald #
Kombinationer af ovenstående

# = Kun i kombination med andre symptomer

Det er ikke muligt at sætte en nøjagtig grænse for hvor stort et infarkt og dermed hvilken grad af neurologiske udfald en patient må have, for at vi henviser til videre undersøgelse. Der skal dog være en væsentlig restfunktion at redde ved en evt. endarterectomi. Hvis patienten således har en blivende hemiparese, må den kun være af let grad. En højrehåndet patient med en svær parese af ve OE men i øvrigt uden andre udfald og velfungerende, kan det dog også være indiceret at undersøge.

2. Forventet restlevetid på minimum 2 - 3 år.
   
3. Ingen kontraindikationer for carotis endarterectomi.

Her tænkes på psykiske - og somatiske sygdomme som vil kontraindicere operation. Der er ingen selvstændig aldersgrænse, men patienter ældre end 80 år vil det kun undtagelsesvis være indiceret at henvise til operation.

  Se "Carotid Endarterectomy Prediction Model" fra Dept. of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh

• Hvor stor er risikoen for apopleksi ved svær, symptomgivende carotisstenose?

Ved en carotisstenose på 70 - 99 % af arteriens diameter er der op til ca. 18 % risiko for apopleksi (med symptomvarighed > 7 dage) inden for 12 mdr.

• Hvor hyppig er carotisstenose?

Betydende carotisstenose ( > 50 % ) findes hos 20 % af patienter > 50 år med TCI og hos 25 % af patienter > 50 år med apopleksi.

• Hvad undersøger man ved Duplexscanning af carotider?

• Hvornår skal patienten henvises til videre undersøgelse / operation?

1. Ved stenose på 70 - 99 %. Hvis der ikke opnås noget signal, tydende på okklusion, kan det alligevel være indiceret at henvise til videre udredning, da forskellen mellem 99 % og 100 % er væsentlig.
   
2. Ved stenose på 50 - 69 % kan det, efter en individuel vurdering og evt.vejledt af nedenstående prædiktive score, være indiceret at henvise patienten.
   
3. Hvis undersøgelsen er inkonklusiv

Ud fra resultaterne fra ECST har man beregnet en prædiktiv score m.h.p. bedre at kunne finde frem til de patienter, som vil får det bedste udbytte af operation. Nedenstående kan anvendes som vejledning:

Følgende medicinske forhold har betydning:	Point
Cerebralt versus oculært insult	1
Uregelmæssig versus glat plaqueoverflade	1
Insult inden for 2 måneder(dvs.operation</=2 mdr.eft.debut)	1
Carotisstenose - grad §	0 - 2
Forhold som øger den perioperative risiko:
Kvinde	- 0,5
Perifer vaskulær sygdom(claudicatio intermitt./bypass.op.)	- 0,5
Systolisk blodtryk > 180	- 0,5

               §: 0=70-79 %    1=80-89 %     2=90-99 %

Ved prædiktiv score >/= 4 skal der opereres 3 patienter for at forebygge 1 tilfælde af ipsilateral iskæmisk infarkt i løbet af de første 5 år.
Ved prædiktiv score < 4 skal der opereres 100 patienter.

I tilfælde af okklusion af arterien er patienten ikke operabel. Hvis modsidige carotis er okkluderet, vil operation være behæftet med en øget risiko, og man vil sædvanligvis undlade operation.
Der er ikke indikation for operation, hvis der er tale om en asymptomatisk stenose, selvom den er over 70 %. For at man kan tale om en asymptomatisk stenose, må der foreligge en kranie CT - scanning, da patienten jo kan have haft et eller flere "stumme" infarkter. En stenose betragtes som asymptomatisk, hvis der er forløbet > 6 måneder efter debut af de seneste symptomer.

• Hvor skal patienten henvises til?

Vi henviser til karkirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital. I henvisningen anføres dato for symptomdebut, kort anamnese med symptomforløb, objektive fund, CT-diagnose og beskrivelse af Duplexscanning vedlægges. Patienten indlægges i Odense inden for 3 uger og får udført en arcus-arteriografi. Hvis arteriografien viser en stenose på minimum 70 % bliver patienten opereret dagen efter.

• Hvad er risikoen ved arteriografi og carotisendarterectomi?

Arteriografi: Opgørelse fra Ålborg viste, at 207 arteriografier medførte 1 tilfælde af TCI og 1 tilfælde af RIND
( Reversibel iskæmisk neurologisk deficit ).
Endarterectomi: Målet for komplikationer ved denne operation angives til < 2 - 6 % apopleksi og død. Århusmateriale med 79 patienter viste 2 apopleksier ( 1 svær og 1 med god remission ), 1 med TCI og 5 blev reopereret for subcutant hæmatom. Den seneste årsopgørelse fra Odense viste en perioperativ komplikations- frekvens på 4 - 5 %.

• Nedsætter carotisendarterectomien risikoen for nye TCI - og apopleksitilfælde?

Ja. I det europæiske studie "European Carotid Surgery Trial" (ECST) fandt man, at den opererede gruppe efter 3 år havde en total risiko for perioperativ død/apopleksi og senere apopleksi på 14,9 %, mens kontrolgruppen havde en risiko på 26,5 %. ( Se i øvrigt The Lancet vol.351, 9.maj, 1998, side 1379-1387: Final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) og New England Journal of Medicine, vol.339, 12.november 1998, side 1415-1425: Benefit of Carotid Endarterectomy in Patients with symptomatic moderate or severe Stenosis. )

• Hvordan udføres carotisendarterectomi?

Operationen udføres i U - anæstesi men kan også udføres i lokalanæstesi. Snittet lægges foran sternocleiden. A. carotis communis, - externa og - interna frilægges. Lokalanæstesi sv.t. glomus caroticus for at undgå autonome symptomer så som BT - fald. Der sættes tænger på a. carotis communis og distalt på a. carotis interna. Nogle kirurger anlægger en shunt ( et kateter med en opblæselig ballon i hver ende ), som kan lede blodet uden om operationsfeltet. Herefter åbnes arterien med et længdegående snit, således at den atherosclerotisk omdannede intima blotlægges. Det atherosclerotiske område "skrælles" ud, ofte i et helt stykke. Arterien lukkes med sutur, evt. shunt fjernes og hud og subcutis sutureres. Oftest er selve endarterectomien overstået inden for ca. 10 minutter og blodforsyningen genetableret. Hvis det p.g.a. lille blodkardimension (især hos kvinder) er nødvendigt at indsætte en patch, varer operationen lidt længere. Patienten fortsætter med acetylsalicylsyre men sættes ikke i AK-behandling. Indlæggelsestiden er ca.4 dage, hvorunder patienten observeres for cerebralt attak, blødning eller hyperperfusionssyndrom. Evt. udføres transkraniel ultralyds Doppler op til udskrivelsen.

Se billedserie om carotis endarterectomi

Se følgende videoklip: Præoperativ forberedelse    Operation del1    Operation del2

• Hvornår skal patienten opereres?

Den amerikanske undersøgelse (NASCET) viser, at den perioperative komplikationsfrekvens er uafhængig af, om man opererer patienten inden 30 dage efter symptomdebut eller senere. Det er målet, at patienten opereres senest 2 måneder efter symptomdebut, for at patienten kan få størst mulig gavn af operationen. Risikoen for ny apopleksi, uden operation, er således størst inden for de første 6 - 12 måneder.
Det har vist sig, at jo tidligere patienten opereres, forudsat at tilstanden er stabil neurologisk og kredsløbsmæssigt, des flere cebrale insulter forskånes patienten for, samtidig med at komplikationsfrekvensen er den samme uanset operationstidspunktet. Det ville derfor være ønskeligt, at kunne operere meget tidligere end tilfældet er idag.

  Se AHA´s Guidelines for Carotid Endarterectomy  og  Carotid Stenting and Angiplasty