Observation og behandling -
Apopleksia cerebri
- Kontrol/observation på afdelingen inden for den
første uge:
Kontrol af BT, puls, og temperatur mindst 3 gange dagligt
i de 2 første døgn efter sygdomsdebut eller indtil tilstanden er stabil. Herefter efter
ordination.
Væskeskema hvis vi giver i.v.væske eller indtil der er
sikkerhed for at patienten drikker tilstrækkeligt (sædvanligvis min. 1 1/2 - 2 liter pr.
døgn)
Observation af vandladning og afføring. Ved urinretention
foretager plejepersonalet primært eengangskaterisation (SIK), evt. senere kath. a
demeure. Brug af blærescanner inden evt. SIK. Ved obstipation anvender vi primært
rektalt indgivet laksantia.
Vende-/lejringsskema.
Plejepersonalet foretager kontrol af bevidsthed, pareser
og tale. I begyndelsen med 1 - 2 timers interval og i mindst 2 døgn efter sygdomsdebut,
eller indtil patienten har været neurologisk stabil i 1 døgn. I de første dage følger
lægen den neurologisk status dagligt indtil 1 døgn uden progression og fører resultatet
på "Scandinavian Stroke Scale" ( SSS ). Plejepersonalet og terapeuterne
udfører "Functional Independence Measure" (FIM) - testen inden for de første
2-3 døgn, herefter med 1 - 2 ugers interval.
1) Væske - og elektrolytbalancen opretholdes,
dvs. i.v.væske ( Hydreringsvæske eller isoton saltvand de første 2 døgn efter
sygdomsdebut ) hvis patienten er dehydreret eller ikke kan drikke mindst 1 1/2 - 2 liter
pr. døgn. Så længe patienten får i.v. væske, kontrollerer vi væsketal 2 - 3 gange
ugentligt. Da mange apopleksipatienter har svælgparese, er vi meget opmærksomme på evt.
aspiration. Ved mistanke om kompromiteret synkefunktion foretager vi en såkaldt
"vand-synketest". Se http://www.sign.ac.uk/pdf/sign20.pdf
* ( Skotske "National Clinical Guidelines - Identification and Management of
Dysphagia" ) *) Kræver Acrobat Reader 4.0
Mekanismer ved dysfagi:
- Nedsat oral kontrol og forsinket udløsning af synkebevægelsen
- Nedsat / manglende laryngeal adduktion
- Nedsat pharyngeal "peristaltik" eller cricopharyngeal dysfunktion
1. er de mest almindelige mekanismer ved dysfagi efter apopleksi
Tilstande hvor man skal være særlig opmærksom på evt. dysfagi:
- Bevidsthedssvækkelse ( incl. konfusion )
- Dårlig siddende balance
- Bilateral apopleksi
- Høj alder
- Abnorm tunge -, mund – eller ganemotorik
- Svag eller manglende voluntær hoste
- Fugtig eller "boblende" stemme
- Luftvejsinfektion
- Nedsat pharyngeal sensorisk funktion
Undersøgelse for dysfagi:
- Udstyr til trachealsugning skal være tilstede.
- Patienten skal sidde op med god støtte, med hovedet lidt fremadbøjet (holder
luftvejene lukkede) og hovedet lidt på skrå mod ikke – afficeret side (hvilket
hindrer at vandet passerer ned gennem neglect-siden af oropharynx).
- Patienten opfordres til at drikke 50 ml vand, i første omgang i 5 ml portioner. Man kan
bruge teske eller sugerør. Bemærk bl.a. om larynx eleveres under synkebevægelsen.
- Efter hver mundfuld iagttager man evt. ufrivillig hoste og beder patienten om at sige
noget. Hoste eller en ændring af patientens stemme ("våd" stemme) kan tyde på
aspiration.
Pulsoxymetri før, under og 5 minutter efter synkning giver en bedre vurdering af evt.
aspiration. Et fald i oxygensaturation på mindst 2 % (fra før til under eller efter
synkning) har vist at kunne forudsige aspiration (eller fravær heraf) korrekt hos 81,5 %
af dysfagipatienter *.
*: M.J.Collins: Does Pulse Oximetry Reliably Detect Aspiration in
Dysphagic Stroke Patients? Stroke vol.28, No 9, September 1997
Alle patienter med dysphagi ses af ergoterapeut og / eller talepædagog.
Intervention ved dysfagi:
- Sikre at patienten sidder godt.
- Lær patienten manøvrer som at "trække hagen ind" eller at holde hovedet
lidt på skrå under synkning.
- Tilpas madens og drikkevarernes konsistens til patientens synkeevner.
- Det er vigtigt, at alle, som er involveret omkring patientens spise - /
drikkesituationer, incl. pårørende, er opmærksomme på patientens individuelle behov.
- Vælg en passende type drikkeredskab.
Hvis pt. efter 2 - 3 dage ikke kan indtage tilstrækkeligt
per os, påbegynder vi enteral ernæring via ventrikelsonde og efter 2 - 3 uger via
gastrotomi.
2) I de første 2 døgn efter
sygdomsdebut må der ikke gives glukoseinfusion, da infarktstørrelsen
kan øges ved hyperglykæmi.
3) Hvis vi inden for de første 2 døgn
måler blodsukker > 10 mmol/l giver vi Insulin Actrapid efter skema (
5-gangsterapi ) i minimum 2 døgn.
4) Sufficient lunge - og hjertefunktion,
således at den cerebrale iltning er optimal. Kontrol af transkutan ilt - saturation og
evt. gastal hvis der er mistanke om hypoxæmi.
Ved hypoxæmi giver vi ilttilskud nasalt. Dette gælder især ved moderat til svær
apopleksi. Intubation kan blive aktuel ved respirationsinsufficiens (Po2 < 60 mm Hg
eller PCo2 > 50 mm Hg) eller ved åbenbar aspirationsrisko.
Vi behandler hjerteinsufficiens, symptomgivende arrytmier og bronchospasmer og ordinerer
lungefysioterapi ved hosteinsufficiens / sekretproblemer.
5) Blodtrykket må ikke sænkes den
første uges tid med mindre der er tale om hypertensiv encephalopathi*) eller patienten
på anden vis er påvirket eller truet af højt blodtryk. Da den cerebrale arterielle
autoregulation i og omkring infarktet er sat ud af kraft vil et blodtryksfald kunne
nedsætte den cerebrale perfusion yderligere og derved forværre den cerebrale skade.
Hvis blodtryksforhøjelsen varer udover 1 - 2 uger,
undersøger vi, om patienten har behandlingskrævende hypertension, eller om der er behov
for ændring af evt. aktuel antihypertensiv medicin.
*) Hypertensiv encephalopathi: Symptomerne, som udvikles
subakut over 12-48 timer, er svær hovedpine, kvalme og eksplosive opkastninger, sløret
sensorium, der udvikler sig mod koma, synsforstyrrelser, evt. amaurosis fugax og
nystagmus, og minimale forbigående neurologiske udfald som muskelsvaghed, myoklonier,
refleksasymmetri og positiv Babinski. Oftest findes FH III eller IV. Karakteristisk er den
markante bedring af symptomerne, der ses under antihypertensiv behandling.
6) Temperaturstigning kan forværre den
iskæmiske vævsskade. Hvis temperaturen inden for det første døgn efter sygdomsdebut er
over 37,5 giver vi paracetamol 1g x 4 dgl. i 2 døgn. Vi eftersporer infektionsfokus ved
at tage relevante blodprøver, prøver til dyrkning og rtg. af thorax. Hvis der er
mistanke om infektion, påbegynder vi parenteral antibiotisk behandling i minimum 3 døgn,
længere hvis der er holdepunkt for infektion.
7) Heparinbehandling ( Fragmin ) kan
komme på tale ved progredierende neurologiske udfald, især hvis det sker rykvis, tydende
på embolier eller vækst af tromben som årsag. Hvis der er indikation for behandling
giver vi Klexane sc. ( 1 mg / kg x 2 dgl. ) og indtil ca. 3 døgn uden progression og i
maksimalt 7 døgn. Der er ikke indikation for Klexane, hvis pt., ud fra klinik og / eller
CT-scanning har udviklet et stort infarkt. Udvikler pt. progredierende udfald under
Klexanebehandling, skal pt. CT-scannes akut for at udelukke hæmorrhagisk transfor mation.
De få foreliggende undersøgelser med heparinbehandling i det akutte stadie er imidlertid
faldet negativt ud. Behandlingen kan være forbundet med en øget risiko for
blødningskomplikationer intrakranielt.
8) Peroral AK - behandling (Marevan eller
Marcoumar)
Ved atrieflimren er der en høj risiko for nyt infarkt inden for det første par uger.
Imidlertid må risikoen ved AK-behandling tages i betragtning. Ved patienter med særlig
høj risiko for nyt infarkt (mekaniske hjerteklapper, intracardiel trombe eller
atrieflimren kombineret med mitralstenose / congestiv hjerteinsuffiens) kan man påbegynde
AK – behandlingen ( Fragmin og Marevan ) tidligt. Hvis patienten har relativt lavere
risiko kan man udsætte behandlingen nogle dage til 2 uger, især hos patienter med store
infarkter eller ukontrolleret hypertension. Evt. fornyet forudgående CT-scanning m.h.p.
at undersøge for hæmorrhagisk transformation af infarktet.
Hvis en patient, som er i peroral AK-behandling, får
diagnosticeret intrakraniel blødning (Hæmorrhagi, svær hæmorrhagisk omdannelse af
infarkt eller SAH) gives Konakion i.v. m.h.p. at ophæve den antikoagulerende virkning.
9) Trombolysebehandling af iskæmisk
infarkt er endnu ikke indført som rutinebehandling i Danmark. Trombolysebehandling er maj
2002 blevet "frigivet" i Europa. Se Amerikanske guidelines
for trombolyse af iskæmisk cerebralt infarkt.
Indtil dato ( oktober 2002 ) foreligger der kun ét studie ( det amerikanske NINDS ), som
har vist effekt m.h.t. mortalitet og funktionsniveau efter 3 måneder. Der er flere
indvendinger mod dette studie ( dobbeltblindet og placebokontrolleret ) med godt 600
patienter behandlet inden for 3 timer efter debut:
Halvdelen af patienterne er behandlet inden for 90 minutter efter debut, hvilket vil være
helt urealistisk i daglig klinik. Samtidig viser det sig, at jo tidligere
trombolysebehandlingen gives inden for de 3 timer jo bedre bliver resultatet. Endvidere
har det vist sig, at placebogruppen behandlet inden for 90 - 180 minutter var
"dårligere liv" end den aktivt behandlede gruppe. Endelig har det ikke været
muligt at få frigivet ikke tidligere publicerede data, som kan få betydning for
vurdering af studiet. Hvad en meget aktiv antihypertensiv behandling efter trombolysen (
som ikke er praktiseret i de andre studier ) betyder for resultatet er uvist.
En Cochrane analyse i 2001 af 17 studier ( med godt 5.000 patienter ) konkluderer, at der
er behov for afklaring af flere forhold, bl.a. m.h.t. trombolytikum, tidsvindue og
udvælgelse af egnede patienter og anbefaler, at der udføres flere klinisk kontrollerede
studier, inden man evt. indfører trombolyse som rutinebehandling.
10) Hvis patienten er immobiliseret og
har et iskæmisk infarkt, vil der være behov for antitrombotisk behandling ( Klexane 40
mg x 1 sc. dgl.) for at forebygge dyb venetrombose. Magnyl har også en vis forebyggende
effekt over for dyb venetrombose.
lastisk strømpe på det paretiske ben hos patienter som ikke har gangfunktion eller har
ødemtendens. Aktivering af begge ben min. 3 gange i døgnet.
11) Undgå hypnotika, især
langtidsvirkende benzodiazepiner, p.g.a. risikoen for natlig hypotension
12) Vi påbegynder fysio-/ergoterapi
hurtigst muligt efter indlæggelsen, da tidlig mobilisering er af stor betydning for
prognosen. Diagnosen "Apopleksi" eller obs.pro. udløser henvisning til fysio
– og ergoterapeut med mindre vagthavende ikke finder indikation herfor.
Fysioterapeuten ser patienten inden for det første døgn. Den sengebundne patient bliver
mobiliseret primært ved vending/ stillingsskift i sengen hver 2.- 3. time ( vende - /
lejringsskema ) samt ved passive -/ aktive fys.-øvelser i sengen.
Vi tilpasser i øvrigt mobiliseringen af patienten dennes
almentilstand, de neurologiske udfald og funktionsniveauet. Hvis patienten kan tolerere
den siddende stilling er næste trin at komme op i stol/kørestol. Mobiliseringen styres
primært efter hvad patienten føler at kunne tåle / holde ud til og
kredsløbsreaktionen, således at patienten er mest muligt ude af sengen. I den akutte
fase skal man såvidt muligt undgå at udsætte pt. for BT fald, f.eks. i forbindelse med
mobilisering, da undersøgelser tyder på at dette er det dårligt prognostisk tegn m.h.t.
overlevelse og funktionsniveau.
Vi genoptræner patienten efter
1) Bobath´s koncept, som bygger på at modarbejde
spasticitet, at fremme normale bevægemønstre og at stimulere alle patientens sanser mest
muligt
2) Affolters koncept som bygger på guiding for at hjælpe
patienten til at bruge den taktile -/ kinæstetiske sans i interaktion med omverdenen.
3) Coombes´ koncept som bygger videre på de 2
foregående teorier med stimulation af normale funktioner omkring spisning, drikning,
mimik og tale.
Der er tale om et teamwork, hvor der arbejdes ud fra
fælles retningslinier 24 timer i døgnet, således at der bliver tale om en kontinuerlig,
målrettet genoptræning.
13) Taleundervisning/talepædagogisk vurdering:
Hvis patienten har afasi / dysartri eller der er mistanke herom skriver vagthavende læge
en henvisning.
14) Antitrombotisk behandling:
Som sekundær profylakse efter iskæmisk infarkt anvender vi kombinationsbehandling med
Magnyl 75 mg x 1 og Persantin Retard 200 mg x 2. Behandlingen kan påbegyndes umiddelbart
efter indlæggelsen og inden CT-scanning, hvis vi klinisk ikke har mistanke om
hæmorrhagi. Som startdosis gives 150 - 300 mg Magnyl. Da Persantin Retard kan virke let
blodtryksnedsættende, kan det, efter en individuel vurdering, være hensigtsmæssigt, at
vente med denne behandling, indtil der er gået et par dage. Hvis acetylsalicylsyre er
kontraindiceret anvendes enten Persantin Retard som monoterapi (hvis pt. ikke har andre
tegn til tromboembolisk hjerte - / karsygdom), ellers anvendes Clopidogrel ( Plavix 75 mg
dgl. ) som monoterapi. Clopidogrel har dokumenteret effekt både m.h.t. cerebralt infarkt,
AMI, perifer arteriel sygdom og vaskulær død ( CAPRIE-studiet ), men det er meget dyrt
(ca. 20 kr. pr. dag). Der gives tilskud hvis patienten har haft et tci eller iskæmisk
cerebralt infarkt og ikke tåler Magnyl eller Persantin.
Som sekundær profylakse efter tci anvendes Magnyl 75 mg x
1 og Persantin Retard 200 mg x 2
15) Det videre forløb:
Ved tværfaglig konference vurderes hvorvidt patienten er
egnet til genoptræning. Ved det tværfaglige samarbejde koordineres planlægning og
justering af behandlings – og træningsforløbet.
Ved overflytning til genoptræningsafdelingen udfylder
plejepersonalet og terapeuterne "Functionel Independence Measure" ( FIM ) -
skala, mens lægen udfylder "Scandinavian Stroke Scale" ( SSS ).
Under genoptræningen følger vi patientens
funktionsniveau og neurologiske status regelmæssigt, dvs. med ca. 2 ugers interval.
Plejepersonalet og terapeuterne i fællesskab udfører "FIM"-testen og lægerne
udfylder "SSS".
Ved udskrivelsen fra sygehuset eller ved overflytning til
medicinsk stamafdeling / anden afdeling udfylder lægen "SSS" og afslutter
samtidigt "Apopleksi-skemaet" (til registrering af data m.h.p. indtastning i NIP
og egen database) med data fra indlæggelsesforløbet. Plejepersonalet og terapeuterne
foretager en afsluttende FIM - testning.
Referencer:
Se AHA´s "Guidelines for the
Early Management of Patients with acute Ischemic Stroke" og
Guidelines for the
Management of Transient Ischemic Attacks / Supplement / Add og
Guidelines for the
Management of Spontaneous Intracerebral Haemorrhage
Se AHA´s The
American Heart Association Stroke Outcome Classification
Se AHA´s Preventing
Ischemic Stroke in Patient with prior Stroke and Transient Ischemic Attack
|